2.1.1  Prehospital akutsjukvård och överflyttning av patienter som omfattas av välfärdsområdets organiseringsansvar

Ordnande av prehospital akutsjukvård

Det finns bestämmelser om innehållet i välfärdsområdenas organiseringsansvar i 7 § i lagen om välfärdsområden (611/2021). Med organiseringsansvar avses att välfärdsområdet svarar för organiseringen av sina lagstadgade uppgifter, för tillgodoseendet av sina invånares lagstadgade rättigheter och för samordningen av tjänstehelheterna samt svarar i fråga om de tjänster som organiseras och andra åtgärder för lika tillgång till tjänsterna och åtgärderna, fastställandet av behovet av tjänster och åtgärder samt deras mängd och kvalitet, valet av sätt att producera tjänster och åtgärder, styrningen och tillsynen av tjänsternas och åtgärdernas produktion och utövandet av myndigheternas behörighet. 

Välfärdsområdet får sköta sina uppgifter självt eller avtala om överföring av organiseringsansvaret på ett annat välfärdsområde. Dessutom kan ordnandet av välfärdsområdenas uppgifter utifrån vissa grunder samlas till ett eller flera välfärdsområden. 

Välfärdsområdet svarar för finansieringen av sina uppgifter även om organiseringsansvaret har överförts på ett annat välfärdsområde eller när ett annat välfärdsområde enligt lag svarar för skötseln av uppgiften, om inte annat bestämts. 

I Nyland ordnas hälso- och sjukvårdstjänsterna av de fyra välfärdsområdena i Nyland, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen. I lagen om ordnande av social- och hälsovården och räddningsväsendet i Nyland (615/2021) finns det bland annat föreskrifter om fördelningen av organiseringen av social- och hälsovårdsuppgifter mellan dessa i Nyland. Enligt 5 § i denna lag ansvarar HUS-sammanslutningen för att ordna prehospital akutsjukvård enligt 39 § i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010). 

Enligt 35 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård (612/2021) finns det fem samarbetsområden för social- och hälsovården för samordning, utvecklande och samarbete på regional nivå rörande den social- och hälsovård som ordnas av välfärdsområdena. De välfärdsområden som är huvudmän för ett universitetssjukhus samt HUS-sammanslutningen hör var och en till olika samarbetsområden. Samarbetsområdena utgörs av Södra Finlands, Östra Finlands, Inre Finlands, Västra Finlands och Norra Finlands samarbetsområden. Enligt 36 § i lagen ska de välfärdsområden som hör till samma samarbetsområde för social- och hälsovården för varje fullmäktigeperiod ingå ett samarbetsavtal. I samarbetsavtalet ska man komma överens bland annat om arbetsfördelningen i välfärdsområdena, samarbetet och samordningen av ordnandet av uppgifterna för centralen för prehospital akutsjukvård och samordningen av den prehospitala akutsjukvården med den övriga verksamheten. 

Enligt 39 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska välfärdsområdet och i Nyland HUS-sammanslutningen organisera den prehospitala akutsjukvården inom sitt område. Den prehospitala akutsjukvården ska i samarbete med de verksamhetsställen som tillhandahåller hälso- och sjukvård och som håller jour planeras och genomföras så att dessa tillsammans med annan hälso- och sjukvård som ges som närservice i hemmet under jourtid bildar en regionalt sett funktionell helhet. 

Hälso- och sjukvårdslagens 40 § innehåller bestämmelser om innehållet i den prehospitala akutsjukvården. Enligt 1 mom. 1 punkten i paragrafen innehåller den en sådan bedömning av vårdbehov samt sådan brådskande vård i fråga om patienter som insjuknat eller skadats plötsligt som primärt sker utanför en hälso- och sjukvårdsinrättning, med undantag för de uppdrag som avses i sjöräddningslagen (1145/2001), och vid behov transport av patienter till den enligt medicinsk bedömning lämpligaste vårdenheten samt förflyttningar i samband med plötsligt insjuknade eller skadade patienters fortsatta vård när patienten behöver krävande och kontinuerlig vård eller övervakning under förflyttningen.  

Enligt 40 § i hälso- och sjukvårdslagen omfattar den prehospitala akutsjukvården dessutom upprätthållande av beredskap för prehospital akutsjukvård, vid behov ordnande av kontakt till psykosocial stödverksamhet för en patient, hans eller hennes närstående och andra som har del i händelsen, medverkan i utarbetandet av regionala beredskapsplaner för storolyckor och exceptionella situationer inom hälso- och sjukvården, tillsammans med andra myndigheter och aktörer, och handräckning till polisen, räddningsmyndigheterna, gränsbevakningsmyndigheterna och sjöräddningsmyndigheterna för fullgörande av uppgifter som dessa ansvarar för. 

Hälso- och sjukvårdslagens 39 § innehåller även bestämmelser om skyldigheten för välfärdsområdet och HUS-sammanslutningen att fatta ett beslut om servicenivån i den prehospitala akutsjukvården. I beslutet om servicenivån fastställs bland annat sättet att anordna den prehospitala akutsjukvården, tjänstens innehåll, de mål som beretts av centralen för prehospital akutsjukvård i samarbetsområdet om den tid då befolkningen ska nås och övriga omständigheter som är behövliga för att ordna den prehospitala akutsjukvården i området.  

Enligt hälso- och sjukvårdslagens 40 § kan välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen i beslutet om servicenivån besluta om att inkludera första insatsen i den prehospitala akutsjukvården. Med första insatsen avses att någon annan enhet än en ambulans vilken kan larmas via nödcentralen larmas i syfte att förkorta insatstiden i fråga om en akut insjuknad eller skadad patient, och att personalen i enheten ger livräddande första hjälpen i enlighet med beslutet om servicenivån för den prehospitala akutsjukvården. En enhet inom den första insatsen transporterar en patient endast i undantagsfall. 

I enlighet med 36 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård och 46 § i hälso- och sjukvårdslagen ska välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen administrera en central för prehospital akutsjukvård på sätt att det finns en central per samarbetsområde. Centralen för prehospital akutsjukvård är en struktur inom det administrativa samarbetet, vilken har olika uppgifter i anknytning till planeringen och utvecklingen av den prehospitala akutsjukvården. Dess uppgift är bland annat att samordna patientöverföringar som hör till den prehospitala akutsjukvården och på det sätt som överenskommits i samarbetsavtalet ansvara för den medicinska verksamheten med läkarhelikoptrar samt samordna verksamhet med övriga centraler för prehospital akutsjukvård till en helhet som är enhetlig på det riksomfattande planet. 

Social- och hälsovårdsministeriets förordning om prehospital akutsjukvård (585/2017) har utfärdats med stöd av hälso- och sjukvårdslagen. Förordningen innehåller närmare bestämmelser om uppdrag inom prehospital akutsjukvård och centralerna för prehospital akutsjukvård, angelägenhetsklasserna för uppdrag inom prehospital akutsjukvård samt om ledningen. I 8 § i förordningen finns det bestämmelser om enheterna inom den prehospitala akutsjukvården. Med en enhet inom den prehospitala akutsjukvården avses ett fortskaffningsmedel som hör till den operativa verksamheten inom den prehospitala akutsjukvården samt dess personal. Enheter inom den prehospitala akutsjukvården är ambulanser samt olika slags fortskaffningsmedel för prehospital akutsjukvård, läkar- och sjukvårdshelikoptrar och andra nödvändiga fordon. I ovan nämnda 8 § i förordningen finns det bestämmelser om utbildningskraven på personalen vid enheterna inom den prehospitala akutsjukvården för en enhet för första insatsen, en enhet inom den prehospitala akutsjukvården på basnivå samt separat för varje enhet på vårdnivå. Det är möjligt att tillfälligt avvika från dessa krav i situationer där den prehospitala akutsjukvården är utsatt för hög belastning och i specialsituationer. Kraven tillämpas varken på Gränsbevakningsväsendets helikopterenheters sammansättning och utrustning eller på besättningens kompetens i verksamhet enligt sjöräddningslagen. 

I 9 § i lagen om välfärdsområdena står det att om inte något annat föreskrivs genom lag, får välfärdsområdet producera de tjänster som omfattas av dess organiseringsansvar självt eller i samarbete med andra välfärdsområden eller enligt avtal skaffa dem av andra tjänsteproducenter. Det finns separata bestämmelser om servicesedlar i lagen om servicesedlar inom social- och hälsovården (569/2009). 

Även om ett välfärdsområde skaffar tjänster från en annan tjänsteproducent, har det fortfarande organiseringsansvaret. Tjänsteproducentens ansvar för tjänsterna fastställs dessutom utifrån vad som föreskrivs i lagen och vad välfärdsområdet och tjänsteproducenten kommit överens om i fråga om ansvarsfördelningen. 

I 3 kap. i lagen om ordnande av social- och hälsovård finns det bestämmelser om förutsättningarna för de tjänster som skaffas från privata tjänsteproducenter. I 12 § i denna lag regleras de tjänster som ingår i prehospital akutsjukvård och som inte får skaffas från privata tjänsteproducenter. Det är inte tillåtet att skaffa en tjänst enligt 40 § 1 mom. 1 punkten i paragrafen från en privat tjänsteproducent, det vill säga sådan bedömning av vårdbehov samt sådan brådskande vård i fråga om patienter som insjuknat eller skadats plötsligt som primärt sker utanför en hälso- och sjukvårdsinrättning, och vid behov transport av patienter till den enligt medicinsk bedömning lämpligaste vårdenheten samt förflyttningar i samband med plötsligt insjuknade eller skadade patienters fortsatta vård när patienten behöver krävande och kontinuerlig vård eller övervakning under förflyttningen. Enligt 27 § i räddningslagen (379/2011) kan räddningsverket producera tjänster i anknytning till den prehospitala akutsjukvården i enlighet med vad välfärdsområdet beslutar om saken. 

Luftfartsservicen inom prehospital akutsjukvård tillhandahålls av FinnHEMS Oy, som sedan år 2020 har varit ett statligt specialuppdragsbolag. Social- och hälsovårdsministeriet ansvarar för ägarstyrningen av FinnHEMS Oy och bolagets verksamhet finansieras i sin helhet av staten. Statsrådet beslutar om placeringen av flygbaserna för läkarhelikoptrar för luftfartstjänster inom prehospital akutsjukvård. För närvarande tillhandahåller FinnHEMS Oy luftfartstjänster inom prehospital akutsjukvård från åtta flygbaser (Vanda, Åbo, Birkala, Seinäjoki, Kuopio, Kouvola, Uleåborg och Rovaniemi). Centralerna för prehospital akutsjukvård vid samarbetsområdena har till uppgift att på överenskommet sätt ansvara för jouren på läkarnivå inom det egna områdets första insats, ansvara för den medicinska verksamheten på läkarhelikoptrar och samordna verksamheten till en riksomfattande helhet. I praktiken ligger ansvaret för prehospital akutsjukvård i anslutning till sjukvårdshelikoptrar i synnerhet hos de välfärdsområden som driver ett universitetssjukhus och HUS-sammanslutningen, vilka har placerat akutläkare till dessa helikoptrars manskap. Den första insatsen produceras å sin tur i huvudsak av välfärdsområdenas räddningsväsenden och avtalsbrandkårerna och därtill även av bland annat Finlands Röda kors och Gränsbevakningsväsendet. 

Utöver medicinhelikopterverksamheten opererar några andra första insatsenheter i Finland, bland annat den läkarambulans som opererar dygnet runt i Helsingfors, vars syfte är att föra en läkare till patienten och inte att transportera patienten. 

Vanligen inleds tillhandahållet av prehospital akutsjukvård på så sätt att patienten själv eller en person som befinner sig i situationen ringer nödcentralen. Nödcentralsverket tar emot nödmeddelanden som görs till det riksomfattande nödnumret (112), bedömer behovet av hjälp och larmar lämpliga myndigheter för situationen, inklusive den prehospitala akutsjukvården. Omkring hälften av alla larm som förmedlats till myndigheterna hänför sig till den prehospitala akutsjukvården. 

Tabell 1. Antalet uppdrag som Nödcentralsverket förmedlat till myndigheterna från och med 2015. Ett uppdrag kan omfatta en eller flera larmenheter, såsom ambulanser. Källa: Nödcentralsverket. 

Gränsbevakningsväsendets uppdrag i anknytning till den prehospitala akutsjukvården

Gränsbevakningsväsendet ansvarar för sjöräddningsverksamheten, som kan ha en koppling till den prehospitala akutsjukvården. Det finns bestämmelser om prehospital akutsjukvård i havsområden i sjöräddningslagen. Social- och hälsovårdsmyndigheterna är skyldiga att utan ersättning delta i sjöräddningsuppdrag, om det är motiverat med tanke på de uppgifter som ingår i deras verksamhetsområden eller om det är nödvändigt med beaktande av hur allvarlig den farliga situationen är eller dess särskilda karaktär, och utförandet av uppgiften inte avsevärt äventyrar myndighetens utförande av någon annan viktig lagstadgad uppgift. Social- och hälsovårdsmyndigheterna ansvarar för att ordna den prehospitala akutsjukvården och för att producera läkartjänster som förmedlas per telefon. Gränsbevakningsväsendet ansvarar för till exempel evakuering av patienter från fartyg till havs och till exempel en läkare från läkarhelikopterverksamheten kan då åka med på dessa uppdrag. I synnerhet i samarbetsområdena i Södra Finland och Västra Finland har välfärdsområdena ingått avtal om samarbete med Gränsbevakningsväsendet i kust- och skärgårdsområdet. Gränsbevakningsväsendet är dessutom med i flera välfärdsområdens larmarrangemang för prehospital akutsjukvård som första insats eller enhet för prehospital akutsjukvård, om så överenskommits med välfärdsområdet. 

Överflyttning av patienter som hör till välfärdsområdets organiseringsansvar

I 73 § i hälso- och sjukvårdslagen finns det bestämmelser om överflyttning av patienter, vilka ett välfärdsområde ansvarar för att ordna och finansiera och vilka inte ingår i prehospital akutsjukvård . I paragrafens 1 mom. föreskrivs att om vårdtiden för en patient som har sin hemkommun inom området för ett annat välfärdsområde och som är intagen på vårdplats i välfärdsområdets hälsovårdscentral uppskattas överstiga den genomsnittliga vårdtiden, och även annars då patienten begär det, ska hälsovårdscentralen vidta åtgärder för att få patienten överflyttad till en hälsovårdscentral eller en annan sjukvårdsinrättning vars huvudman är det välfärdsområde inom vars område patienten har sin boende- och hemkommun, förutsatt att överflyttningen kan ske utan att patientens tillstånd äventyras. Om en patient i en ovan avsedd situation är intagen på en vårdplats i välfärdsområdets hälsovårdscentral och HUS-sammanslutningen har organiseringsansvar för patientens hälso- och sjukvård till denna del, ska hälsovårdscentralen vidta åtgärder för att få patienten överflyttad till en hälsovårdscentral eller en annan sjukvårdsinrättning vars huvudman är HUS-sammanslutningen. Om en patient i en ovan avsedd situation är intagen på en vårdplats i HUS-sammanslutningens hälsovårdscentral och ett välfärdsområde har organiseringsansvar för patientens hälso- och sjukvård till denna del, ska hälsovårdscentralen vidta åtgärder för att få patienten överflyttad till en hälsovårdscentral eller en annan sjukvårdsinrättning vars huvudman är det välfärdsområde som har organiseringsansvaret. 

I 2 mom. i ovan nämnda paragrafen föreskrivs att välfärdsområdet eller HUS-sammanslutningen, om en i dess verksamhetsenhet intagen patients sjukdom kräver det, ska sörja för att patienten transporteras för vård eller åtgärder till någon annan verksamhetsenhet eller hälsovårdscentral. I specialmotiveringen till momentet konstateras att ”då en patients sjukdom förutsätter att han flyttas från ett sjukhus, en poliklinik eller någon annan verksamhetsenhet till ett annat sjukhus eller till en hälsovårdscentral för vård bör den sjukvårdsinrättning som skickar honom ordna transporten och stå för dess kostnader. I övriga fall bör patienten, enligt motiveringarna, svara för transportkostnaderna och då få ersättning enligt sjukförsäkringslagen.” (RP 90/2010 rd, s. 170). 

Regleringen i 73 § i hälso- och sjukvårdslagen gäller i praktiken för de patienter som är inskrivna på en hälsovårdscentral, ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården.  

Finansieringen till välfärdsområdena

Lagen om välfärdsområdenas finansiering (617/2021, nedan finansieringslagen) innehåller bestämmelser om beviljande av statsfinansiering för att täcka kostnaderna för de uppgifter som hör till ansvaret för att ordna social- och hälsovård för välfärdsområdena enligt lagen om välfärdsområden.  

Syftet med den statliga finansieringen till välfärdsområdena är att säkerställa att alla välfärdsområdena trots förhållandena i området och skillnaderna mellan servicebehoven hos välfärdsområdets invånare har förutsättningar att fullgöra sin lagstadgade uppgift. Finansieringen till välfärdsområdena baserar sig på omfattande statsfinansiering och avgifts- och försäljningsintäkterna samt på vissa andra inkomster, såsom statens forskningsfinansiering och statens ersättning för specialiseringsutbildning.  

Statsfinansiering enligt finansieringslagen är icke-öronmärkt finansiering för ett välfärdsområde, varför välfärdsområdet beslutar om användningen och allokeringen av finansieringen inom ramen för dess självstyrelse och behörighet.  

Icke-öronmärkt finansiering beviljas till välfärdsområdena utifrån kalkylerade grunder. Största delen av finansieringen allokeras till välfärdsområdena utifrån omständigheter som beskriver servicebehovet inom social- och hälsovården. Dessa är bland annat prevalens, åldersstruktur och socioekonomiska faktorer, vilka baserar sig på en undersökning av Institutet för hälsa och välfärd. Dessutom allokeras finansiering på basis av välfärdsområdets invånarantal, befolkningstäthet, inslag av personer med ett främmande språk som modersmål, tvåspråkighet, skärgårdsförhållanden, samiskspråkighet, universitetssjukhustillägg, åtgärder som främjar hälsa och välfärd samt riskfaktorer inom räddningsväsendet.  

Ett övergångsutjämningstillägg eller övergångsutjämningsavdrag hänför sig därtill till en del områden beroende på hur den kalkylerade finansieringen motsvarat de kostnader som överförs från områdets kommuner.  

Koefficienten för främjande av välfärd och hälsa har införts från och med finansieringen för år 2026. I juni 2025 godkände riksdagen en reform av finansieringslagen (RP 38/2025 rd). Viktningsvärdet för koefficienten för främjande av välfärd och hälsa höjs från tidigare cirka 1 procent till omkring 1,5 procent. Ett motsvarande avdrag hänförs till hälften till den invånarbaserade andelen och till hälften till den behovsbaserade andelen. Dessutom innehöll lagändringarna en uppdatering av teknisk karaktär av sektorvikterna för social- och hälsovården, beräkningen av behovskoefficienten som ett tvåårsmedelvärde och besparingar av engångsnatur i övergångsutjämningarna för åren 2026 och 2027. Även riskkoefficienten för räddningsväsendet preciserades. Ändringarna trädde i kraft från och med ingången av 2026. 

Den årliga nivån av finansieringen till välfärdsområdena justeras på riksnivå. Föregående års finansiering ligger till grund för den. Dessutom beaktas den uppskattade uppgången i servicebehovet, prisförändringar och eventuella ändringar av uppgifterna. Finansieringsnivån justeras i efterhand på riksnivå så att den motsvarar de faktiska kostnaderna med två års dröjsmål.  

Enligt 9 § 1 mom. i finansieringslagen beaktas en ändring i omfattningen eller arten av de uppgifter för vilka välfärdsområdena har organiseringsansvaret till fullo när nivån för den statliga finansieringen bestäms för finansåret, om ändringen följer av en lag eller förordning som gäller uppgiften i fråga, av sådana föreskrifter från en statlig myndighet som grundar sig på lag eller förordning eller av statsbudgeten. Den statliga finansieringen kan höjas eller sänkas utifrån ändringar i uppgifternas omfattning eller art. Ändringen i uppgifternas omfattning eller art kan grunda sig på statsbudgeten, till den del ingenting annat föranleds av lagstiftningen om välfärdsområdenas uppgifter. 

Enligt 9 § 2 mom. i finansieringslagen höjs eller sänks även den statliga finansieringen på det sätt som avses i 1 mom. på basis av en ändring i nivån på, grunderna för eller omfattningen av en kundavgift som tas ut för en uppgift som hör till välfärdsområdenas organiseringsansvar, om ändringens inverkan på finansieringen på förhand kan bedömas och beaktas på ett sätt som tryggar välfärdsområdenas finansiering. 

Den statliga finansieringen till välfärdsområden var år 2025 sammanlagt cirka 26,3 miljarder euro. Tillväxten år 2024 är omkring 2,2 miljarder euro (9 procent), vilken förklaras av den justering i efterhand av finansieringen vilken gjorts för första gången. Nivån på finansieringen i justeringen i efterhand höjs för att motsvarar de faktiska kostnaderna i områdena med två års dröjsmål. Skillnaden mellan den finansiering som betalades till områdena och de faktiska nettokostnaderna år 2023 var omkring 1,3 miljarder euro. Förhöjt till 2025 års nivå ökade detta finansieringen med omkring 1,4 miljarder euro.  

De uppgiftsändringar inom social- och hälsovården vilka hänfördes till år 2025 minskade finansieringen med sammanlagt omkring 252 miljoner euro. Utifrån uppgången i servicebehovet och prisförändringarna höjde finansieringsnivån med omkring 970 miljoner euro. 

Finansieringslagen innehåller även bestämmelser om de förfaranden utifrån vilka ett välfärdsområde kan få tilläggsfinansiering.  

Dessutom innehåller den övriga lagstiftningen separata bestämmelser om ersättningar i en situation där en patient som inte är välfärdsområdets klient vårdas i välfärdsområdet. I 57 § 1 mom. i lagen om ordnande av social- och hälsovård föreskrivs att om ett välfärdsområde utifrån lagen eller samarbetsavtal mellan välfärdsområden tillhandahåller en invånare i att annat välfärdsområde social- eller hälsovårdstjänster, ska det välfärdsområde där personen är invånare utan oskäligt dröjsmål betala ersättning för de kostnader som tjänsterna medfört, om inte något annat föreskrivs om ersättning för kostnaderna någon annanstans eller välfärdsområdena inte kommer överens om något annat. Med kostnader avses de faktiska kostnader som orsakats av att personen tillhandahållits tjänsten, med avdrag för de verksamhetsintäkter som tjänsten medfört. Paragrafen innehåller föreskrifter om möjligheten att genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet utfärda bestämmelser om ersättningsgrunderna för tjänsterna och fakturering och betalning av kostnader, men ingen sådan förordning har hittills getts. 

2.1.2  Ersättningar för sjuktransporter

Lagstiftningen och ersättningspraxis

Resekostnader som hänför sig till vård av en sjukdom, graviditet och förlossning ersätts till en försäkrad enligt sjukförsäkringslagen (1224/2004). Försäkrad är den som arbetar, är verksam som företagare eller är bosatt i Finland i enlighet med 4–10 § i lagen om bosättningsbaserad social trygghet i gränsöverskridande fall (16/2019) eller med stöd av 11–13 § i den lagen anses ha ställning som bosatt i Finland. Reseersättningar ur sjukförsäkringen är i princip ersättningar som betalas till en försäkrad för resekostnader som orsakats för en försäkrad, vilka kan redovisas även direkt till producenten av transporttjänsten inom ramen för det direktersättningsförfarande som den försäkrade godkänt. 

I 2 kap. i sjukförsäkringslagen finns det bestämmelser om de allmänna principerna för sjukvårdsersättningar. En försäkrad har rätt att i fråga om det belopp som överstiger självriskandelen få ersättning för nödvändiga sjukvårdskostnader samt för nödvändiga kostnader vid graviditet och förlossning. En försäkrad ersätts för kostnaderna för sjukvård till det belopp kostnaderna för vården skulle ha uppgått till för den försäkrade med undvikande av onödiga kostnader, men utan äventyrande av den försäkrades hälsa. 

Med stöd av sjukförsäkringslagen ersätts inte sjukvårdskostnader då välfärdsområdet ordnar sjukvården på det sätt som avses i 7 och 9 § i lagen om välfärdsområden. Med stöd av sjukförsäkringslagen ersätts inte heller klientavgifter som med stöd av lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992, nedan klientavgiftslagen) debiterats för hälsotjänster som ordnats av ett välfärdsområde och inte heller sjukvårdskostnader för en tid under vilken den försäkrade är i offentlig institutionsvård eller i motsvarande vård. 

Folkpensionsanstalten ansvarar för uppgifterna i anknytning till genomförandet av sjukförsäkringen och därtill deltar arbetsplatskassorna i genomförandet av sjukförsäkringslagen. På Åland ordnas för närvarande de transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och de ambulanstransporter vars kostnader denna proposition handlar om på så sätt att Ålands hälso- och sjukvård ÅHS sköter avtalshanteringen i anknytning till genomförandet av transporterna och övriga anknutna praktiska arrangemang. Finansieringen för uppgifterna fås dock från Folkpensionsanstalten med stöd av regleringen i sjukförsäkringslagen, vilken är en del av socialförsäkringen som omfattas av rikets lagstiftningsbehörighet, och utifrån de självrisker som tas ut av de försäkrade med stöd av sjukförsäkringslagen. Även om reseersättningar ur sjukförsäkringen är ersättningar till de försäkrade har man i fråga om Åland i praktiken förfarit på så sätt att Folkpensionsanstalten redovisar ersättningarna till ÅHS, som sköter betalningen av serviceproducenternas fordringar. 

Det finns bestämmelser om ersättning av resekostnader i 4 kap. i sjukförsäkringslagen. En försäkrad har rätt till ersättning för behövliga kostnader som orsakats av en resa som gjorts på grund av en sjukdom, graviditet eller en förlossning. Ersättning betalas även utifrån lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/2005, nedan rehabiliteringslagen) för resor som gjorts på grund av rehabilitering som ordnas eller ersätts av Folkpensionsanstalten. Dessutom ersätts resekostnader till en följeslagare och en familjemedlem som deltagit i vården av en försäkrad och resekostnader som orsakats av ett hembesök hos den försäkrade av en läkare, tandläkare och en annan i sjukförsäkringslagen avsedd yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. Resor för patienter som är inskrivna i offentlig institutionsvård ersätts inte med stöd av sjukförsäkringslagen. 

Kostnaderna för en försäkrads resa till en icke brådskande undersökning eller till icke brådskande vård ersätts högst enligt vad resan skulle ha kostat om den hade påbörjats vid den enligt lagen om hemkommun (201/1994) bestämda bostad i hemkommunen som antecknats i befolkningsdatasystemet. Om den försäkrade inte har någon hemkommun i Finland, anses resan ha påbörjats på den adress där den försäkrade enligt egen uppgift huvudsakligen vistas. 

Resekostnaderna för en försäkrad ersätts högst enligt vad resan skulle ha kostat till närmaste undersöknings- och vårdenhet där den försäkrade kan få behövlig undersökning och vård enligt sjukförsäkringslagen utan att hans eller hennes hälsotillstånd äventyras. 

En försäkrad har rätt att få ersättning för resekostnader i anslutning till vård av en sjukdom om resan gäller besök hos en statlig eller ett välfärdsområdes verksamhetsenhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård. Om välfärdsområdet har ordnat hälso- och sjukvården enligt 7 och 9 § i lagen om välfärdsområden, ersätts resekostnaderna till den plats där vården getts. Om den försäkrade å sin sida har valt en vårdenhet med stöd av 47 eller 48 § i hälso- och sjukvårdslagen, ersätts resekostnaderna högst enligt kostnaden för en resa till statens eller välfärdsområdets närmaste undersöknings- och vårdenhet vid en verksamhetsenhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård. 

Folkpensionsanstaltens nuvarande ersättningspraxis har under de senaste åren varit i viss mån mer tillåtande än i ovan beskrivna formulering i sjukförsäkringslagstiftningen, vilket även gjort det möjligt att bidra till att främja den valfrihet som tryggats i hälso- och sjukvårdslagen. När en försäkrad uppsöker en vårdplats inom det egna välfärdsområdet, ersätts färden enligt nuvarande ersättningspraxis till den plats där vård tillhandahållits. Om den försäkrade har en betalningsförbindelse eller servicesedel för vård från välfärdsområdet eller ett rehabiliteringsbeslut från Folkpensionsanstalten, ersätts resan till den plats varifrån vården eller rehabiliteringen har fåtts. När den försäkrade utifrån valfriheten i hälso- och sjukvårdslagen valt en vårdplats inom primärvården utanför det egna välfärdsområdet, ersätts resan högst till det belopp som resan skulle kosta från den stadigvarande hemadressen till social- och hälsocentralen i det egna välfärdsområdet, där omfattande hälso- och sjukvårdstjänster är tillgängliga. Resan till specialiserad sjukvård ersätts till den enhet inom specialiserad sjukvård som tillhandahållit vården och som finns i samarbetsområdet enligt den egna stadigvarande boendeplatsen. När den försäkrade utifrån valfriheten i hälso- och sjukvårdslagen valt en vårdplats inom den specialiserade sjukvården utanför det egna samarbetsområdet, ersätts resan högst till det belopp som resan skulle kosta från den stadigvarande hemadressen till universitetssjukhuset i det samarbetsområde som fastställs utifrån det egna välfärdsområdet. 

De resekostnader som orsakats en försäkrad som för vård av en sjukdom besökt en verksamhetsenhet inom den privata hälso- och sjukvården eller en yrkesutövare ersätts endast om undersökningen eller vården ska ersättas enligt sjukförsäkringslagen. I enlighet med bestämmelserna i sjukförsäkringslagen ersätts bland annat en rehabiliteringsklient med behövliga och skäliga resekostnader som orsakats av rehabilitering som ordnats eller ersatts utifrån lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/2005). 

En försäkrads resekostnader ersätts enligt kostnaden för resan genom att använda det förmånligaste till buds stående färdsättet. Med det billigaste färdsättet avses i första hand resor med anlitande av offentlig, för alla tillgänglig reguljär kollektivtrafik och sådana resor med anlitande av olika trafikmedel vilka kombinerats med kollektivtrafiken genom sammanlänkning, eller servicetrafik eller anropsstyrd kollektivtrafik. Om de färdsätt som avses ovan inte står till buds, men samtransport med ett specialfordon har ordnats, har den försäkrade rätt att få ersättning i enlighet med kostnaderna för ett sådant färdsätt. 

Enligt 4 kap. 5 § i sjukförsäkringslagen ersätts en försäkrads resekostnader dock enligt kostnaderna för anlitande av specialfordon, om den försäkrades sjukdom, grava handikapp eller trafikförhållandena förutsätter att specialfordon används. Med specialfordon avses egen bil, taxi, fordon med handikapputrustning, minibuss, sjuktransportfordon, motorbåt, snöskoter, helikopter och något annat motsvarande fordon. När kostnaderna för färd sjöledes i skärgårdsförhållanden ersätts, beaktas som merkostnad de speciella omständigheterna i skärgården, såsom avsaknad av fasta vägförbindelser eller av trafik- och transportservice samt väderleksförhållandena. 

I 4 kap. 6 § i sjukförsäkringslagen finns det bestämmelser om ersättningar för sjuktransporter. En försäkrad får ersättning för kostnaderna för prehospital akutsjukvård enligt 39 och 40 § i hälso- och sjukvårdslagen. En ersättning betalas utifrån de kostnader som färden orsakat. Prehospital akutsjukvård som getts före eller under transporten ersätts inte med stöd av sjukförsäkringslagen. 

I regel betalas inte någon ersättning för uppdrag inom prehospital akutsjukvård vilka inte lett till någon transport. Om den försäkrades tillstånd tack vare sådan prehospital akutsjukvård som getts på platsen har förbättrats så att transport till en plats för fortsatt vård inte behövs, ersätts kostnaderna för sjuktransportfordonets besök på platsen såsom en kostnad för den försäkrade. Sådana ersättningsgilla uppdrag som inte leder till en transport utgörs av uppdrag där uppdraget inkommit via nödcentralen, en läkare konsulterats om vården av patienten och om att inte transportera honom eller henne och hälsotillståndet för den patient som getts prehospital akutsjukvård har förbättrats på så sätt att ingen transport till någon vårdplats behövs. Ett uppdrag som uppfyller ovan nämnda förutsättningar utreds till Folkpensionsanstalten med koden X-81 och med koden X-12, då patienten avlider trots återupplivning. 

De transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och som ersätts av Folkpensionsanstalten omfattar färder som gjorts med ambulans, helikopter och Gränsbevakningsväsendets båtar. Patienttransporter med helikopter görs av FinnHEMS Oy och Gränsbevakningsväsendet och dessutom av helt privata aktörer. 

Utöver transporter som ingår i prehospital akutsjukvård ersätter Folkpensionsanstalten så kallade icke brådskande sjuktransporter. De icke brådskande sjuktransporter som ersätts utgörs av 1) överflyttning som ersätts som en sjuktransport, det vill säga transporter med ambulans av oinskrivna patienter från det första verksamhetsstället inom hälso- och sjukvården till följande verksamhetsställe inom hälso- och sjukvården, 2) utskrivningstransporter av patienter då hälsotillståndet kräver ambulanstransport och 3) hälso- och sjukvårdsfärder där den försäkrade har ett SV 67-intyg som beviljats av hälso- och sjukvården i fråga om ambulansbehovet. Den sist nämnda färdgruppen omfattar även de relativt sällsynta situationer där en person behöver ambulanstransporter för att delta i rehabilitering som ordnas eller ersätts av Folkpensionsanstalten. 

Ersättningar för sjuktransporter som betalas ur sjukförsäkringen baserar sig på de lagstadgade ersättningstaxorna. Bestämmelser om den ersättningstaxa som används som grund för ersättning för användning av sjuktransportfordon utfärdas genom förordning av statsrådet. Ersättningstaxan för sjuktransportfordon baserar sig på de kostnader som orsakas av transporten och de disponibla medlen. Vid beredningen av förordningen och ändringar av den ska social- och hälsovårdsministeriet höra Folkpensionsanstalten och de organisationer som företräder de berörda aktörerna. Enligt statsrådets förordning om ersättningstaxa för kostnader för sjuktransport (490/2018) utgörs ersättningstaxan av ersättningsgrunden för grundavgift, kilometeravgift, tilläggsavgift för en andra ambulanschaufför och väntetidsavgift, ersättningsgrunderna för transportkostnader för flera än en försäkrad och returfärden. 

Bestämmelser om den ersättningstaxa som utgör ersättningsgrund vid användning av ett annat specialfordon än taxi och ett sjuktransportfordon utfärdas genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet. Social- och hälsovårdsministeriet ska höra Folkpensionsanstalten när ministeriet utarbetar förordningen och ändringar av den. Social- och hälsovårdsministeriets förordning om taxan enligt 4 kap. 5 § i sjukförsäkringslagen gällande ersättande av resekostnader för anlitande av specialfordon (1337/2004) innehåller bestämmelser om ersättningsgrunder för motorfordon (bil, motorbåt, snöskoter, motorcykel), helikopter, taxibåt och sjöräddningsfartyg. 

Enligt inrikesministeriets förordning om avgifter för Gränsbevakningsväsendets prestationer åren 2024–2026 (1246/2023) finns bestämmelser om ersättningsgrunderna för brådskande sjuktransport som görs med Gränsbevakningsväsendets luftfartyg och som ersätts av Folkpensionsanstalten i social- och hälsovårdsministeriets förordning (1337/2004). Övriga ersättningstaxor för Gränsbevakningsväsendets transporter baserar sig på inrikesministeriets förordning (1246/2023) (till exempel Gränsbevakningens båtar).  

De resekostnader som orsakas för en försäkrad ersätts i sin helhet till den del som de överskrider självriskandelen på 25 euro för en enkelriktad resa. Denna reglering gäller för färder till hälso- och sjukvård eller rehabilitering, transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och de icke brådskande sjuktransporter som ersätts av Folkpensionsanstalten. Tjänsteproducenten av sjuktransporten tar ut självrisken av klienten med en faktura. Ersättningen betalas utifrån de faktiska kostnaderna, dock högst utifrån det belopp som fastställts enligt ersättningstaxan. Om färden har gjorts med ett fordon för vilket det inte finns någon fastställd ersättningstaxa, betalas till den försäkrade skäliga kostnader för resan. 

Samtalen med företrädarna för Ålands landskapsregering gav en uppfattning om att ovan nämnda förordningar om ersättningstaxorna inte egentligen bundit ÅHS i dess prövning av grunderna för att betala ersättningar för transporterna till serviceproducenterna. I praktiken har regleringen i förordningarna dock använts som avgiftsgrunder som styr ärendet. 

Om det sammanlagda beloppet av de resekostnader för ersättningsgilla resor enligt sjukförsäkringslagen eller rehabiliteringslagen som den försäkrade själv ska betala och som uppstått under ett och samma kalenderår överstiger 300 euro (det så kallade resetaket), ersätts den del som överskjuter detta till fullt belopp, dock högst till ett belopp som motsvarar den fastställda ersättningstaxan. Folkpensionsanstalten följer om resetaket uppnåtts och återbetalar den del som överskrider resetaket till den försäkrade, om tjänsteproducenten tagit ut självrisken efter att resetaket uppnåtts. 

Den resespecifika självriskandelen på 25 euro och den årliga självriskandelen på 300 euro har legat på nuvarande nivå från och med ingången av år 2016 (RP 106/2015 rd). 

Utbetalda ersättningar 

År 2024 ersattes sammanlagt 530 000 färder som ingår i prehospital akutsjukvård och icke brådskande sjuktransporter och ersättningarna för dessa resor uppgick till totalt 109,7 miljoner euro. 

År 2024 ersattes sammanlagt 437 000 färder som hänför sig till hälso- och sjukvården eller som gäller utskrivning från hälso- och sjukvården, vilka gjorts med ambulans. Detta antal färder omfattar såväl transporter som ingår i prehospital akutsjukvård som icke brådskande sjuktransporter. Ersättningarna uppgick till 86,7 miljoner euro. Antalet Vård på plats-uppdrag som ingår i prehospital akutsjukvård uppgick till 46 000 (inklusive Vård på plats-uppdrag som utförts av en enhet för prehospital akutsjukvård med en person). Ersättningarna uppgick till 6,0 miljoner euro. De ersatta resor som gjordes med helikopter uppgick till 712 och ersättningarna för dessa till 2,0 miljoner euro. De resor som gjordes med Gränsbevakningsväsendets båtar uppgick till 120 och ersättningar för dessa till 160 000 euro.  

År 2024 ersattes sammanlagt 43 000 icke brådskande sjuktransporter med ambulans. Ersättningarna uppgick till 13,6 miljoner euro. Dessutom betalades tilläggsersättningar för färder som hänför sig till prehospital akutsjukvård och icke brådskande sjuktransport, det vill säga överträdelser av resetaket, till ett belopp av 1,2 miljoner euro för omkring 5 000 färder. 

Ersättningar som hänför sig till ambulansresor betalas i praktiken i sin helhet med direktersättningsförfarandet till tjänsteproducenterna. De transporter för vilka ersättning betalades utifrån ersättningsansökningar som gjorts av klienterna uppgick till sammanlagt under 100 år 2023. Antalet avtal om direktersättning med olika tjänsteproducenter uppgår till omkring 160 och utifrån 89 av dessa ansöktes ersättningar från Folkpensionsanstalten under år 2024. 

Av de transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och de icke brådskande sjuktransporterna och de ersättningar som ska betalas för dessa hänför sig omkring 75 procent till offentliga aktörer, såsom välfärdsområdena och räddningsverken, och 25 procent å sin sida till privata sjuktransportaktörer. 

År 2024 ersattes sammanlagt 2 170 resor som ingår i prehospital akutsjukvård och icke brådskande sjuktransporter på Åland och de utbetalda ersättningarna uppgick till sammanlagt 0,67 miljoner euro. Sammanlagt 2 000 färder som hänför sig till hälso- och sjukvården eller som gäller utskrivning från hälso- och sjukvården gjordes med ambulans. Ersättningarna uppgick till knappt 0,3 miljoner euro. De ersatta resor som gjordes med helikopter uppgick till 140 och ersättningarna för dessa till knappt 0,4 miljoner euro. De ersatta resor som gjordes med Gränsbevakningsväsendets båtar uppgick till 17 och ersättningar för dessa till 30 000 euro. De övriga reseersättningar som hänför sig till den prehospitala akutsjukvården var låga på Åland. 

2.1.3  Finansieringen av sjukförsäkringen

Det finns bestämmelser om finansieringen av sjukförsäkringen i 18 kap. i sjukförsäkringslagen. Finansieringen av sjukförsäkringen är indelad i finansieringen av sjukvårdsförsäkringen och finansieringen av arbetsinkomstförsäkringen. Sjukförsäkringsfondens minimibelopp ska vid slutet av varje år vara minst åtta procent av de årliga totala kostnaderna för sjukförsäkringen. Intäkterna av sjukförsäkringsfondens egendom dras av från kostnaderna.  

De kostnader som hänför sig till sjukvårdsförsäkringen och som betalas ur sjukförsäkringsfonden utgörs av läkemedelsersättningar, ersättningar för vård och undersökningar, reseersättningar samt utgifter för rehabilitering som Folkpensionsanstalten ordnar och ersätter. Andra kostnader för sjukvårdsförsäkringen utgörs av de sjukvårdskostnader som hör till grundskyddsdelen i en försäkring mot olycksfall i arbetet och yrkessjukdomar för jordbruksföretagare och de ersättningar som betalas utifrån 9 § 2–4 mom. och 20 och 21 § i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (1201/2013). Som utgifter för sjukvårdsförsäkringen räknas också de driftskostnader som Folkpensionsanstalten orsakas av att verkställa de ovan nämnda förmånerna och ersättningarna. Även den inverkan den årliga förändringen av de ovan nämnda utgifterna har på tryggandet av sjukförsäkringsfondens minimibelopp beaktas i dessa utgifter.  

Ur statens medel finansieras ersättningar som betalas utifrån 9 § 2–4 mom. och 20 och 21 § i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård i den utsträckning som de kostnadsersättningar som erhållits från utlandet utifrån de sjukvårdsförmåner som getts i Finland inte täcker dessa. 

Staten finansierar 51,4 procent av de övriga kostnaderna för sjukvårdsförsäkringen, det vill säga bland annat läkemedelsersättningar, vård- och undersökningsersättningar, reseersättningar och utgifter för rehabilitering som ordnas och ersätts av Folkpensionsanstalten. Staten garanterar dessutom likviditeten för sjukförsäkringen, det vill säga att staten till Folkpensionsanstalten betalar medel till ett sådant belopp att likviditeten i sjukförsäkringsfonden hela tiden är tryggad. Statens finansieringsandel av kostnaderna för sjukvårdsförsäkringen år 2025 var omkring 1,7 miljarder euro. 

Sjukvårdsförsäkringens förmåner och ersättningar finansieras genom sjukförsäkringens sjukvårdspremie, som tas ut hos alla försäkrade på basis av den inkomst som beskattas vid kommunalbeskattningen. För FöPL-/LFöPL-försäkrade används FöPL-/LFöPL-arbetsinkomsten som grund för betalning av sjukvårdspremien. De försäkrades finansieringsandel har delats mellan löntagarna och företagarna samt förmånstagarna. Med sjukvårdspremierna för de försäkrade finansieras 48,6 procent av kostnaderna för sjukvårdsförsäkringen. 

År 2026 uppgår sjukvårdspremien för löntagare och företagare till 1,10 procent av beloppet av den beskattningsbara förvärvsinkomsten i kommunalbeskattningen. Sjukvårdspremien för pensions- och förmånstagare är 1,49 procent av beloppet av de beskattningsbara pensions- och förmånsinkomsterna. Försäkringspremieintäkternas andel är omkring 1,6 miljarder euro. 

Enligt 18 kap. 23 § 1 mom. i sjukförsäkringslagen justeras premieprocentsatsen för sjukförsäkringens sjukvårdspremie så att intäkterna av sjukvårdspremierna och statens finansieringsandel täcker utgifterna för sjukvårdsförsäkringen. Premieprocentsatsen justeras med två decimalers noggrannhet. Enligt 18 kap. 23 § 2 mom. i lagen fastställs premieprocentsatsen årligen genom förordning av statsrådet, vilken utfärdas före den 23 november. Om premien emellertid understiger 0,90 procent eller överstiger 1,20 procent av den förvärvsinkomst som beskattas vid kommunalbeskattningen och av de andra grunder för sjukvårdspremien som avses i 18 kap. 14 och 16–19 § i lagen, ska bestämmelser om premieprocentsatsen utfärdas genom lag. 

2.1.4  Landskapet Ålands behörighet och finansiering

Det aktuella reformprojektet om överföring av finansieringsansvaret för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och andra ambulanstransporter som ersätts av Folkpensionsanstalten hänför sig även till landskapet Åland. Med tanke på reformen är det viktigt att gestalta fördelningen av lagstiftningsbehörigheten mellan landskapet Åland och riket, dess koppling till transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och andra ambulanstransporter som ersätts av Folkpensionsanstalten och till hur riket finansierar de uppgifter som hör till Ålands självstyrelse. 

Enligt 18 § 12 punkten i självstyrelselagen för Åland (1144/1991) har landskapet lagstiftningsbehörighet i fråga om hälso- och sjukvård med vissa undantag som föreskrivs i självstyrelselagen. Inget av dessa undantag har någon direkt koppling till den prehospitala akutsjukvården. Följaktligen har Åland redan för närvarande, på liknande sätt som välfärdsområdena, ansvaret för att ordna den prehospitala akutsjukvården och utifrån sin lagstiftningsbehörighet möjlighet att utfärda bestämmelser om avgifter i anknytning till detta inom landskapets område (med undantag för självrisker för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård som för närvarande reglerats via sjukförsäkringsregleringen). Med undantag från annanstans i Finland än på Åland, ordnar landskapets hälso- och sjukvårdsmyndighet ÅHS i praktiken redan transporter som ersätts som icke brådskande sjuktransporter av Folkpensionsanstalten och endast denna finansiering kommer i enlighet med sjukförsäkringslagen från Folkpensionsanstalten. Med stöd av 29 § 3 punkten i självstyrelselagen hör ärenden som gäller socialförsäkringen till rikets lagstiftningsbehörighet och så som framgår ovan baserar sig denna reglering om socialförsäkringen på de ersättningar som ålänningarna för närvarande fått för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och transporter som ersätts som icke brådskande sjuktransporter av Folkpensionsanstalten samt de självrisker som de betalat. I praktiken har Ålands hälso- och sjukvårdsmyndighet ÅHS dock skött utbetalningen av direktersättningar till de tjänsteproducenter som producerar transporter, faktureringen av klienternas självrisker samt administreringen av avtal, vilka i huvudsak ingås med tjänsteproducenterna. 

I fråga om transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och ovan nämnda andra transporter, som Folkpensionsanstalten ersätter, baserar sig finansieringen på Åland på de ersättningar som Folkpensionsanstalten betalat för transporterna med stöd av sjukförsäkringslagen. Finansieringen av den prehospitala akutsjukvården och övriga hälso- och sjukvårdstjänster har å sin sida ordnats via det allmänna ekonomiska systemet för Åland, som beskrivs kort nedan. 

Ålands ekonomiska system baserar sig på att medel överförs från statsbudgeten till Åland för finansieringen av de utgifter som hänför sig till självstyrelsen. Enligt självstyrelselagen sker detta huvudsakligen genom avräkning och skatteavräkning. Därtill finns det möjlighet för Åland att få extra anslag och tillskott under exceptionella förhållanden. Syftet med Ålands ekonomiska system är att trygga behoven i anknytning till självstyrelsen under normalförhållanden. 

Det belopp som landskapet får årligen via avräkningssystemet, det vill säga avräkningsbeloppet, räknas på så sätt att inkomsterna i statens bokslut, med undantag för förvärvs- och kapitalinkomstskatt, rundradioskatt, källskatt som betalats av de begränsat skattskyldiga, samfundsskatt, tonnageskatt och lotteriskatt samt nya statslån, multipliceras med ett visst relationstal, som kallas för avräkningsgrunden. När avräkningsbeloppet räknas, ska man även beakta hälften av förändringen i befolkningstalet för Åland i förhållande till hela Finlands befolkningstal från och med den 31 december 2020. 

Enligt 47 § i den nuvarande självstyrelselagen är avräkningsgrunden 0,45 procent. I lagen om ändring av den avräkningsgrund som avses i självstyrelselagen för Åland (911/2020) har utjämningsgrunden dock ändrats till 0,47 procent från och med ingången av år 2021. Även om avräkningen görs årligen i efterskott för varje kalenderår, betalas ett månatligt förskott av avräkningsbeloppet. Med beaktande av att en ändring på 0,01 procentenheter av avräkningsgrunden grovt uppskattat motsvarar en ändring på omkring 4,4 miljoner euro, är det penningbelopp som överförs till landskapet via avräkningen i sin helhet relativt betydande. 

Enligt 49 § i självstyrelselagen återförs till landskapet Åland dessutom årligen av statsmedel beloppen för de på Åland för respektive skatteår debiterade statliga förvärvs- och kapitalinkomstskatterna, källskatten som betalas av begränsat skattskyldiga, samfundsskatten och tonnageskatten samt lotteriskatt som betalats på Åland. Denna återbäring kallas för skatteavräkning. I praktiken påverkas skatteavräkning, vid sidan om de skatter som betalats av enskilda personer, av beskattningsnivån överlag, det vill säga att avsevärda ändringar som gäller skattavräkningen kan uppkomma främst då beskattningsnivån ändras. Följaktligen kan ovan beskrivna avräkningssystem betraktas som den huvudsakliga finansieringskanalen för självstyrelseuppgifterna. 

2.1.5  Internationella situationer

Utöver välfärdsområdets klienter kan även personer som bor utomlands få ett behov av att få transporter som ingår i prehospital akutsjukvård eller andra transporter som för närvarande ersätts som sjuktransport då de vistas i Finland. 

Europaparlamentets och rådets förordningar (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen och nr 987/2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (nedan samordningsförordningarna), partnerskapsavtalet mellan EU och Förenade konungariket Storbritannien och Nordirland (nedan Storbritannien) samt de bilaterala avtal om sjukvård och social trygghet som finska staten ingått med Australien, kanadensiska Quebec, de nordiska länderna och Israel bestämmer patientens rätt att få hälso- och sjukvårdstjänster till det pris som bestäms enligt klientavgiftslagen samt ersättningar som bestäms enligt sjukförsäkringslagen. 

Dessutom finns det reglering kring vårdrätten i den nationella lagstiftningen, såsom lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård, lagen om ordnande av social- och hälsovård och hälso- och sjukvårdslagen. Tjänsterna ska ordnas för personerna inom ramen för omfattningen av deras vårdrätt, men i princip betalar de själv eller till exempel med en reseförsäkring kostnader för de tjänster som de fått. 

När en person som inte har någon hemkommun i Finland eller som inte är sjukförsäkrad i Finland får prehospital akutsjukvård eller sjuktransporttjänster då han eller hon vistas i Finland kan han eller hon, producenten av transporttjänsten eller anordnaren av offentlig hälsovård (välfärdsområdena, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen) ha rätt att få ersättning för kostnaderna för färden med stöd av EU-lagstiftningen eller internationella avtal som binder Finland, även om förutsättningarna enligt Finlands nationella lagstiftning inte är uppfyllda. I den gällande lagstiftningen beror ersättningen av uppkomna kostnader av den aktör som ordnar den ifrågavarande tjänsten. 

Om en anordnare av offentlig hälso- och sjukvård, det vill säga ett välfärdsområde, Helsingfors stad eller HUS-sammanslutningen, ordnar prehospital akutsjukvård som en del av dess egen verksamhet, kan de ansöka om statlig ersättning för de uppkomna kostnaderna från Folkpensionsanstalten i enlighet med 20 § i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Statsfinansiering betalas för kostnader som uppkommit av en tjänst inom den offentliga hälso- och sjukvården för en andel som eventuellt överstiger klientavgiften, om hälso- och sjukvårdstjänsten getts till en person utan hemkommun, som med stöd av en EU-lag eller en internationell lag eller ett EU-avtal eller ett internationellt avtal eller nationell lagstiftning har rätt att få hälso- och sjukvårdstjänster i Finland. I sådana situationer kan statlig ersättning betalas även för kostnader för vård av en person med hemkommun, om en annan EU- eller EES-stat, Schweiz eller Storbritannien ansvarar för kostnaderna för hälso- och sjukvård som getts till personen i fråga utifrån EU-lagstiftningen eller ett internationellt avtal. Dessutom är det möjligt att betala statlig ersättning, om personen har getts hälso- och sjukvårdstjänster med stöd av 50 § i hälso- och sjukvårdslagen (brådskande vård) eller 56 a § i lagen om ordnande av social- och hälsovård (ordnande av hälso- och sjukvård för vissa personer som vistas i ett välfärdsområde) eller 56 b § (ordnande av hälso- och sjukvård för personer som vistas olagligt i landet). I fråga om de sista nämnda finns det dock en förutsättning om att man först försökt ta ut de kostnader som orsakats av tjänsterna av personen själv eller någon annan aktör. 

En anordnare av offentlig hälso- och sjukvården kan få statlig ersättning från Folkpensionsanstalten även för kostnader för förflyttning till ett sjukhus, då personen flyttas till ett annat sjukhus i Finland. Förutsättningen är att personen är inskriven i den enhet som tillhandahåller offentlig hälso- och sjukvård från vilken han eller hon flyttas. Statlig ersättning betalas även för kostnader som orsakas av förflyttning från ett sjukhus till ett annat nordiskt land utifrån Nordiska konventionen om social trygghet. I dessa situationer handlar det om en person som fått vård inom Finlands offentliga hälso- och sjukvård och som flyttas till fortsatt vård till ett annat nordiskt land. En förutsättning för statlig ersättning är att den person som bor i ett annat nordiskt land är inskriven för vård i den offentliga hälso- och sjukvården och att han eller hon flyttas till sjukhusvård i sitt boendeland. 

Om en anordnare av offentlig hälso- och sjukvård skaffar prehospital akutsjukvård av en privat serviceproducent eller av räddningsväsendet, kan ersättningen för kostnaderna för en färd som gjorts med ett sjuktransportfordon betalas till producenten av transporttjänsten, om personen utifrån EU-lagstiftningen eller ett internationellt avtal har rätt till ersättning och producenten av transporttjänsten dragit av ersättningen från transportpriset. Personen ska ha kunnat påvisa sin rätt med ett giltigt intyg över vårdrätten, till exempel ett europeiskt sjukvårdskort. Om personen betalat kostnaderna själv, kan Folkpensionsanstalten betala en ersättning enligt sjukförsäkringslagen till honom eller henne. Det finns skäl att beakta att ersättningar i fråga om en tjänst som tillhandahållits av en privat serviceproducent inte kan betalas till ovan nämnda så kallade självbetalande personer. 

Folkpensionsanstalten kan fortfarande fakturera en ersättning för prehospital akutsjukvård och sjuktransport som betalats utifrån EU-lagstiftningen (ersättning enligt sjukförsäkringslagen eller en ersättning som betalats som en statlig ersättning) av en annan EU- eller EES-stat, Schweiz eller Storbritannien, om den andra staten ansvarar för kostnaderna för den sjukvård som getts till personen (19 § i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård). Beroende på situationen får Folkpensionsanstalten uppgifterna om de kostnader som ska faktureras antingen utifrån en personklients ansökan, redovisningen av producenten av transporttjänsten eller ansökan om statlig ersättning av en anordnare av offentlig hälso- och sjukvård. 

På motsvarande sätt kan ett behov av att få prehospital akutsjukvård eller sjuktransporttjänster uppkomma för personer som bor stadigvarande och som är sjukförsäkrade i Finland då de vistas utomlands. 

Med stöd av EU-lagstiftningen (bland annat samordningsförordningarna) och internationella avtal kan en person som är sjukförsäkrad i Finland och en person för vars sjukvårdskostnader Finland ansvarar få rätt till ersättningar för vård som getts utomlands eller kostnader som gäller färder som gjorts utomlands, då han eller hon bor eller vistas tillfälligt i en annan EU- eller EES-stat, Schweiz eller Storbritannien. Kostnaderna för tillhandahållen vård ersätts utifrån 9 § i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Ersättningen bestäms utifrån kostnadsnivån och klientavgiften i det välfärdsområde, Helsingfors stad eller HUS-sammanslutningen, som har ansvaret att ordna vården av personen. En förutsättning för att betala en ersättning är att personen själv varit tvungen att betala alla kostnader som orsakats av vården. Således betalas inte någon ersättning till personen själv, om han eller hon redan fått tjänster inom hälso- och sjukvården till priset på en klientavgift eller självrisk enligt lagstiftningen i det land som tillhandahållit vården. Resekostnader som orsakats av användning av vård som getts i ett EU- och EES-stat, Schweiz eller Storbritannien ersätts enligt sjukförsäkringslagen (11 § i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård). Utifrån sjukförsäkringslagen ersätts även kostnader som en person betalat för prehospital akutsjukvård eller sjuktransport utomlands, vilka i det ifrågavarande landet inte anses ingå i kostnaderna för vård som tillhandahållits utomlands. 

Folkpensionsanstalten ersätter inte kostnader för vård som tillhandahållits utanför EU- eller EES-länderna, Schweiz eller Storbritannien eller färder som ingår i prehospital akutsjukvård eller andra färder i anknytning till sådan vård. Personen ska själv eller till exempel med hjälp av en reseförsäkring betala kostnader för de tjänster som han eller hon fått. 

2.1.6  Klientavgifter inom social- och hälsovården

Regleringen kring den prehospitala akutsjukvården och transport av inskrivna patienter

I 5 § i klientavgiftslagen finns det föreskrifter om hälso- och sjukvårdsavgifter som är avgiftsfria för patienterna. I 1 a punkten i denna paragraf föreskrivs att prehospital akutsjukvård enligt 39 och 40 § i hälso- och sjukvårdslagen, utom sjuktransport vid prehospital akutsjukvård, är avgiftsfri. Med andra ord är det möjligt att ta ut en avgift endast för transporten i fråga om prehospital akutsjukvård. I förordningen om klientavgifter inom social- och hälsovården (912/1992, nedan klientavgiftsförordningen) har avgifterna för sjuktransporter preciserats på så sätt att en avgift kan tas ut även då patientens tillstånd tack vare den prehospitala akutsjukvården som tillhandahållits har förbättrats i den mån att transport till vårdplatsen inte har behövts. I praktiken har de situationer där ett välfärdsområde tagit ut en avgift för sjuktransport i anknytning till prehospital akutsjukvård sannolikt varit väldigt få eller så har sådana inte alls förekommit bland annat på grund av Folkpensionsanstaltens direktersättningsförfarande. 

Enligt 5 § 8 punkten i klientavgiftslagen är av läkare ordinerad transport av en inskriven patient med sjuktransportfordon från en bäddplats vid en hälsovårdscentral eller ett sjukhus till en annan vårdinrättning eller till hemvård avgiftsfri. Denna bestämmelse fogades till klientavgiftslagen i enlighet med det förslag som förvaltningsutskottet gav då lagen stiftades (se FvUB 7/1992). Utskottet motiverade sitt förslag med att dessa transporter var avgiftsfria med stöd att den övriga reglering som gällde vid den tidpunkten. Den reglering som gällde vid den tidpunkten redogör dock inte på entydigt sätt för vilka transporter som utgjort de i bestämmelsen nämnda transporterna av en inskriven patient med sjuktransportfordon till hemvård. Inte heller förvaltningsutskottet preciserade detta i samband med att lagen stiftades. Lagstiftningen kan således i en viss mån anses lämna utrymme för tolkning.  

Indexbundenheten för klientavgifterna inom social- och hälsovården

Den nuvarande indexregleringen kring klientavgifter inom social- och hälsovården kan karakteriseras som utspridd reglering. Det finns bestämmelser om ärendet såväl i klientavgiftslagen som i klientavgiftsförordningen. I klientavgiftslagen finns det bestämmelser om den indexreglering som ska tillämpas separat i paragrafen för respektive avgift och de egentliga klientavgifterna i lagen är bundna till folkpensionsindexet. Bestämmelserna om beloppet för personligt bruk (7 c § i lagen) och inkomstgränserna (10 e §) i lagen i anknytning till vissa inkomstbundna avgifter för långvarig service är dock bundna till arbetspensionsindex. Det belopp av avgiftstaket, som har som mål att göra avgiftsbelastningen för en klient skälig, och avgiften för uppehälle för kortvarig institutionsvård och institutionsservice, vilken kan tas ut om avgiftstaket uppnåtts, är bägge två bundna till folkpensionsindexet på samma sätt som klientavgifterna. I klientavgiftsförordningen finns det å sin sida en paragraf med bestämmelser om indexbundenheten för de avgifter som fastställts i förordningen. Dessa avgifter är bundna till folkpensionsindexet. 

Folkpensionsindexet följer levnadskostnadsindexet. Levnadskostnadsindexet räknas av Statistikcentralen, som fastställer indexet utifrån priserna på centrala produkter och tjänster. Arbetspensionsindexet påverkas å sin sida av förändringen i prisnivån (80 procent) och förändringen i löntagarnas förvärvsnivå (20 procent). Således har förändringarna i prisnivån en central betydelse i bägge dessa index, även om de bildas på ett något avvikande sätt. I enlighet med dess namn har arbetspensionsindexet för närvarande, utöver bestämmelserna om beloppet för personligt bruk och inkomstgränserna, en inverkan på arbetspensionerna, det vill säga att de arbetspensioner som ska betalas ut bildas dels utifrån förändringar i förvärvsnivån, dels utifrån förändringar i kostnadsnivån. Folkpensionsindexet påverkar å sin sida många förmåner som betalas av Folkpensionsanstalten, såsom folkpensionerna, utkomststödets grunddel, grunddagpenningen i utkomstskyddet för arbetslösa, arbetsmarknadsstödet (framöver även det allmänna stödet), stödet för barnvård och handikappförmånerna. 

Även om två olika index används i lagstiftningen om klientavgifter, är det gemensamma för indexjusteringen utifrån dessa index att justeringarna görs med två års mellanrum på det sätt som föreskrivits i lagen och förordningen. Således förändras klientavgifterna, beloppet för personligt bruk, inkomstgränserna och avgiftstaket inte alls vart annat år, även om den kostnads- och förvärvsnivå som påverkar indexen förändras. När indexen bestäms används det indexpoängtal som fastställts för det föregående året då det indexjusterade beloppet träder i kraft. Således baserar sig en indexjustering alltid på en faktisk indexförändring. Vid indexjusteringar i euro enligt klientavgiftslagstiftningen utifrån arbetspensionsindexet och folkpensionsindexet är skillnaden med stöd av den gällande lagstiftningen dock av att förändringar enligt arbetspensionsindexet avrundas till närmaste fulla euro, medan förändringar av folkpensionsindexet avrundas till närmaste 0,1 euro. 

I fråga om praxis i anknytning till indexjusteringarna kan det konstateras att genomförandet av indexjusteringar regleras noggrant i lagen, och att det inte finns någon separat publicerad rättspraxis om detta. Social- och hälsovårdsministeriet publicerar indexjusterade belopp i Finlands författningssamling under november varje justeringsår. Under justeringstiden uppdateras inte de indexjusterade beloppen i klientavgiftslagen. De belopp som föreskrivits i klientavgiftsförordningen uppdateras däremot alltid genom en förordningsändring så att de svarar mot beloppen enligt de senaste indexjusteringarna. Huruvida välfärdsområdena inför avgiftsbelopp som indexjusterats till fullt belopp kan beslutas av dem själva, med undantag för ändringar som sker till en klients fördel till följd av indexjusteringarna, vilka är direkt förpliktande för välfärdsområdena. Sådana utgörs av höjningar av beloppen för personligt bruk och inkomstgränserna och sänkningar av maximibeloppen av de så kallade jämnstora klientavgifterna då man innan indexjusteringarna i området tagit ut högre klientavgifter än vad det längre är möjligt att ta ut efter indexjusteringarna. Genomförandet av indexjusteringar förutsätter administrativt arbete av välfärdsområdena bland annat i form av beslutsfattande, uppdatering av prislistorna, systemändringar och kommunikation. Som en följd av indexjusteringarna ska välfärdsområdena fatta nya individuella klientavgiftsbeslut för de långvariga inkomstrelaterade klientavgifter som påverkas av regleringen kring beloppet för personligt bruk och inkomstgränserna. 

Den avgift som tas ut för oanvänd service

Det har tidigare funnits reglering om avgiften för oanvänd service (nedan även oanvänd och icke avbokad service) i såväl klientavgiftslagen som klientavgiftsförordningen, men i samband med den senaste större reformen av klientavgiftslagen överfördes regleringen i sin helhet till klientavgiftslagen. För närvarande möjliggör lagen i omfattande grad att en avgift tas ut för tjänster som inte använts och inte avbokats för mottagningstider inom hälso- och sjukvården samt kortvariga vård- och boendeserviceplatser inom social- och hälsovården, om de lagstadgade förutsättningarna är uppfyllda. Med stöd av den nuvarande lagstiftningen kan avgiften vara högst 73,70 euro. Den lagstadgade maximiavgiften höjdes genom en lagändring (RP 117/2025 rd) i början av år 2026. Storleken av den avgift som tas ut av en person för oanvänd service med stöd av lagstiftningen begränsas av bestämmelsen i 2 § i klientavgiftslagen, enligt vilken en avgift får tas ut högst till beloppet av kostnaderna för att producera servicen. 

Betydelsen av den ordalydelse som gäller sådana mottagningstider inom hälsovården som nämns i 3 § i klientavgiftslagen, vilken gäller den avgift som tas ut för oanvänd service, har förklarats mer ingående i regeringens proposition 129/2020 rd. Enligt specialmotiveringen i propositionen gäller regleringen för mottagningstider som bokats för alla hälso- och sjukvårdstjänster, det vill säga alla självständiga mottagningar för hälso- och sjukvårdstjänster samt undersöknings- eller vårdbesök i hälso- och sjukvårdstjänsterna. Enligt specialmotiveringen utgörs dessa av till exempel besök i samband med en undersökning eller vård på sjukhus och på en läkares, sjukskötares, fysioterapeuts, ergoterapeuts eller motsvarande yrkesutbildad persons mottagning inom hälso- och sjukvården. I specialmotiveringen konstateras dessutom att ordalydelsen i paragrafen även tillåter att avgift tas ut också för en oanvänd och icke avbeställd mottagning på distans. I specialmotiveringen påpekas även att rätten att ta ut den avgift som avses i paragrafen inte är beroende av om det får tas ut en avgift för själva tjänsten eller inte. Således är det även för sådana tjänster inom hälso- och sjukvården vilka med stöd av 5 § i klientavgiftslagen är avgiftsfria för närvarande möjligt att ta ut en avgift, då tjänsten inte används och inte avbokas och då övriga lagstadgade förutsättningar för att ta ut en avgift uppfylls. 

De övriga tjänster som avgiften för oanvänd service omfattar för närvarande utgörs av ställen för kortvarig vård och boendeservice inom social- och hälsovården. Dessa termer har preciserats i specialmotiveringen i ovan nämnda regeringsproposition med en hänvisning till att regleringen gäller kortvarig vård eller service vid enheter för institutions- och familjevård samt boendeservice. Vad som avses med kortvarig vård och service har inte separat förklarats i detta sammanhang. Således utgörs utgångspunkten av den regel som framgår av 7 b § i klientavgiftslagen, enligt vilken långvarig vård och service är sådan vård och service som de facto varat eller de facto bedöms vara i minst tre månader. Kortare vård- eller serviceperioder än så kan med andra ord tolkas som kortvarigare perioder. 

Med tanke på om en avgift kan debiteras för oanvänd service, är det i princip inte av betydelse om klient själv eller hans eller hennes företrädare bokat en besökstid eller en plats vid en vård- eller serviceenhet vilken inte avbokats. Enligt specialmotiveringen till den gällande bestämmelsen (se RP 129/2020 rd) avses med företrädare klientens lagliga företrädare och den som med klientens bemyndigande handlar för klientens räkning, samt klientens anhöriga eller andra närstående i en situation där klienten till följd av nedsatt förmåga till självbestämmande på grund av sjukdom, hög ålder, skada eller någon annan motsvarande orsak inte klarar av att sköta sina klientavgiftsärenden. När en klient eller en företrädare för honom eller henne bokar tid eller en plats, ska han eller hon underrättas om att det är möjligt att en avgift tas ut för en tjänst som inte avbokats, och han eller hon ska ges anvisningar för att avboka en tid eller en plats. Det är möjligt att ta ut en avgift för oanvänd service även då ett välfärdsområde på en klients eller dennes företrädares initiativ har bokat en mottagningstid eller en kortvarig vårdplats eller boendeserviceplats för klienten. I så fall förutsätter debiteringen av en avgift dessutom att ett skriftligt meddelande om att denna avgift kan tas ut ges till klienten eller hans eller hennes företrädare, att skriftliga anvisningarna lämnas om avbokningen av en tid eller en plats och att klienten eller dennes företrädare ges en påminnelse om den bokade tiden eller platsen. 

Utöver de förutsättningar som kommit fram ovan och som avviker en aning från varandra beroende på tidsbokningssätet finns det även två andra (gemensamma) förutsättningar som är oberoende av tidsbokningssättet. Den första av dessa är att klienten inte har kommit i tid eller till platsen utan godtagbar orsak. Om en klient har en godtagbar orsak till sin frånvaro, kan avgiften inte debiteras. Enligt specialmotiveringen i ovan nämnda regeringsproposition är godtagbara orsaker åtminstone sådana akuta skäl som hänför sig till omständigheterna och som klienten inte har haft möjlighet att påverka och som klienten eller dennes företrädare inte har känt till när tiden har bokades. Enligt regeringens proposition är en godtagbar orsak exempelvis akut insjuknande eller olycksfall, en försämring av en långvarig sjukdom eller skada samt att ett hjälpmedel som används av en person med funktionsnedsättning har gått sönder. Det är också en godtagbar orsak om en person med funktionsnedsättning inte kommer till mottagningen på grund av att hans eller hennes assistent eller den transport som han eller hon beställt är försenad eller inte anländer alls. I regeringens proposition framlyfts även att en godtagbar orsak dessutom kan vara en akut kris som drabbat klienten eller hans eller hennes familj, såsom förlust av en närstående och den handlingsoförmåga som den orsakat. 

En annan förutsättning som är oberoende av bokningssättet för en tid eller plats för att ut en avgift är att debiteringen av en avgift inte får vara oskälig. I specialmotiveringen i ovan nämnda regeringsproposition framhävs för det första att en sådan situation kan vara en situation där en klient inte fått information om en tid som hans eller hennes företrädare bokat för honom eller henne. För det andra bedöms oskäligheten alltid från fall till fall, och vid bedömningen kan till exempel hänsyn tas till klientens unga ålder, långvariga svåra livssituationer, en utvecklingsstörning, minnessjukdom, neuropsykiatriska störningar eller psykiska problem. Det skulle alltid vara oskäligt att ta ut en avgift om klienten på grund av sina omständigheter inte hade haft möjlighet att agera på något annat sätt i praktiken. Om klienten objektivt sett inte skäligen kan förutsättas komma ihåg eller kunna avbeställa den tjänst eller den plats som han eller hon har reserverat, skulle det vara oskäligt att ta ut den avgift som avses i paragrafen. 

Inga avgöranden av någon domstol eller justitiekanslern är offentligt tillgängliga om de avgifter som debiteras för oanvänd service. Inte heller riksdagens justitieombudsman har i sina offentliga avgöranden behandlat avgiften efter senaste mer omfattande regleringsändring.  

Antalet tjänster som inte använts och som inte avbokats och de avgifter som debiterats varierar enligt välfärdsområde. Utifrån de uppgifter som fåtts från välfärdsområdena i början av år 2025 har man bildat en uppfattning om att i snitt omkring 2 procent av alla besök inte används eller avbokas på riksnivå, men det förekommer regionala skillnader i detta. Mellan välfärdsområdena och inom varje välfärdsområde finns det dessutom servicespecifika skillnader i fråga om besök som inte använts eller inte avbokats. Enligt de uppgifter som välfärdsområdena gett och de uppskattningar som gjorts utifrån dessa har de totala beloppen av de avgifter som områdena fakturerat för oanvänd service under den senaste tiden varierat kraftigt mellan omkring 50 000 och något över 1 miljon euro. Antalen påverkas naturligtvis av antalet invånare i välfärdsområdet och volymen på tjänsterna. Enligt de uppgifter som fåtts från områdena påverkas bildandet av den slutliga inkomsten bland annat av fakturor som annullerats i efterskott på grund av godtagbara skäl som rättfärdigar ett uteblivet besök eller en oskälig situation samt av kreditförluster. Välfärdsområdena har även olika praxis för tidsboknings-, påminnelse- och avbokningsförfaranden, registreringen av besök och informationshanteringen.  

2.2.1  Regleringen kring den prehospitala akutsjukvården och transport av inskrivna patienter

Regleringen kring prehospital akutsjukvård i hälso- och sjukvårdslagen är redan för närvarande fungerande. Så som framkommit ovan, är det dock behövligt att till övriga delar ändra hälso- och sjukvårdslagen som en följd av den nu planerade reformen. Transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och överflyttning av inskrivna patienter hör till välfärdsområdenas organiseringsansvar, men däremot inte de andra icke brådskande ambulanstransporter av oinskrivna patienter vilka Folkpensionsanstalten för närvarande ersätter. Bestämmelser om organiseringsansvaret för dessa ska utfärdas i hälso- och sjukvårdslagen. I samma sammanhang är det behövligt att tydliggöra den gällande regleringen kring överflyttningar av inskrivna patienter vilka hör till välfärdsområdets organiseringsansvar. Den nuvarande regleringen kring överflyttningar i hälso- och sjukvårdslagen är relativt svårtydd och den motsvarar inte verksamhetsmiljön till den del som den innehåller hänvisningar till en hälsovårdscentral vid HUS-sammanslutningen, eftersom HUS-sammanslutningen i egenskap av anordnare av specialiserad sjukvård inte har hälsovårdscentraler. Dessutom ordnar välfärdsområdena redan för närvarande sådana transporter för inskrivna patienter, vars avsikt är till exempel att inom ramen för en vårdperiod testa om en patient klarar sig hemma. Organiseringsansvaret för dessa transporter har dock inte hittills föreskrivits separat i lagstiftningen. 

2.2.2  Finansieringsansvaret för och ordnandet av transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och andra transporter som ersätts som sjuktransporter

Under de senaste årtiondena har det bedömts att det försäkrad- och färdspecifika ersättningssystemet för sjukförsäkringen i omfattande grad förhindrar utvecklandet av den prehospitala akutsjukvården. Man har länge försökt reformera finansieringsmodellen för den prehospitala akutsjukvården och flera utredningar har gjorts om denna fråga. .Slutrapport av den parlamentariska arbetsgruppen för avveckling av flerkanalsfinansieringen; Man har kommit fram till lösningsförslag som går i samma riktning i olika arbetsgrupper och utredningar. 

Under de senaste årtiondena har den prehospitala akutsjukvården ändrats från sjuktransporter till en allt tätare del av jourtjänsterna inom hälso- och sjukvården, där fokus inte ligger på att transportera patienten till en verksamhetsenhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård, utan på att bedöma patientens vårdbehov, inleda och tillhandahålla vård och efter behov transportera patienten till den egentliga vården eller hänvisa patienten till tjänster inom den övriga social- och hälsovården. Ersättningssystemet och ersättningspraxis för sjukförsäkringen härstammar från en tid då betoningen i verksamheten inom prehospital akutsjukvård, i stället för vård på platsen, i högre grad än för närvarande låg på transport av en patient till en jourenhet, vilken även genomfördes av små privata aktörer. I det nuvarande systemet för ersättning av sjuktransporter betalas ersättning för en resa och inte för prehospital akutsjukvård som tillhandahållits före eller under transporten. Så som framgår av beskrivningen av nuläget ovan betonas transportens betydelse i systemet med ersättningar för sjuktransporter. Detta har bedömts styra och uppmuntra till transport av en patient utan att beakta bedömningen av patientens tillstånd och vården av honom eller henne. Det har bedömts att ersättningssystemet lett till att det varit möjligt att en patient transporterats i onödan till en vårdinstitution eller att en patient transporterats till närmaste vårdplats i stället för den ändamålsenligaste vårdplatsen, vilket förutsätter fortsatta transporter. 

Den nuvarande finansieringsmodellen främjar inte bästa genomslag för den prehospitala akutsjukvården, och servicesystemets resurser kan inte användas på det ändamålsenligaste sättet. En ändring av finansieringen för den prehospitala akutsjukvården på så sätt att betoningen ligger på tjänstehelheten, innehållet och beredskapen i stället för transporten, främjar en målinriktad och ändamålsenlig utveckling av den prehospitala akutsjukvården och minskar de oändamålsenliga transporterna i anknytning till prehospital akutsjukvård. 

Utifrån det ovan beskrivna finns det skäl att förnya finansieringssystemet för den prehospitala akutsjukvården på så sätt att man övergår från ett försäkrad- och färdspecifikt ersättningssystem till finansiering av den övergripande servicen. Detta är möjligt att genomföra genom att överföra finansieringsansvaret för prehospital akutsjukvård som helhet till de aktörer som ansvarar för att ordna hälso- och sjukvården, det vill säga till välfärdsområdena, och genom att även landskapet Åland har tillgång till sådan finansiering som förutsätts för att fortsätta verksamheten. Det är befogat att överföra ansvaret för att ordna och finansiera andra transporter än transporter som ingår i prehospital akutsjukvård vilka görs med ambulans och vilka Folkpensionsanstalten för närvarande ersätter till samma aktör som framöver har det övergripande ansvaret för att ordna och finansiera den prehospitala akutsjukvården i syfte att säkerställa en ändamålsenlig användning av resurserna och undvika överlappande administrativa system i de olika typerna av ambulanstransporter. Ändringen främjar utvecklingen av den prehospitala akutsjukvården som en del av joursystemet för hälso- och sjukvården, stärker principen om att föra tjänsterna till patienten och säkerställer en ändamålsenlig resursanvändning. 

Annanstans i Finland än på Åland är det möjligt att genomföra klienternas nuvarande självrisk i form av en klientavgift, varvid den ackumulerar avgifterna i klientavgiftstaket inom hälso- och sjukvården. Om man så önskar är det även i landskapet Åland möjligt att utfärda bestämmelser om en klientavgift, som täcker det finansieringsunderskott som föranleds av att debiteringen av de självriskandelar som hör till Folkpensionsanstaltens ersättningssystem avvecklas. I fråga om Åland har landskapet dock behörighet att utfärda bestämmelser om en eventuell klientavgift, och det är inte möjligt att förutsätta detta av landskapet som en del av den riksomfattande reformen.  

Under beredningen av propositionen har det bildats en uppfattning om att landskapet Åland har bra färdigheter att även framöver ordna och administrera de transporter som övergår till välfärdsområdenas ansvar annanstans i Finland än på Åland. En förutsättning för att ordna transporterna är dock att Åland framöver får ett penningbelopp för att ordna transporterna vilket motsvarar det belopp som Åland hittills fått via de ersättningar som Folkpensionsanstalten betalar. Med tanke på jämlikheten är det centralt att finansieringen tryggas på ett sätt som i så hög grad som möjligt liknar finansieringen till välfärdsområdena. Finansieringen ingår för närvarande inte i avräkningsgrunden för Åland och därför ska bestämmelser om överföringen till landskapet utfärdas separat genom lag. 

2.2.3  Klientavgifter inom social- och hälsovården

Avgifter i anknytning till den prehospitala akutsjukvården och överflyttning av en inskriven patient

På grund av förändringarna i den prehospitala akutsjukvårdens karaktär är det framöver inte längre motiverat att bibehålla en reglering med stöd av vilken en avgift kan tas ut endast för transport som ingår i prehospital akutsjukvård. Den prehospitala akutsjukvården handlar inte endast om transport, utan omfattar även en bedömning av patientens vårdbehov, inledande och tillhandahållande av vård eller hänvisning till andra social- och hälsovårdstjänster. 

I verkligheten har betydelsen för ovan beskrivna reglering som gäller för närvarande sannolikt redan minskats av att 10 § i klientavgiftsförordningen innehåller bestämmelser som motsvarar Folkpensionsanstaltens nuvarande ersättningspraxis om att den avgift som kan tas ut för transport med ett sjuktransportfordon kan tas ut även då patientens status på grund av den prehospitala akutsjukvården som tillhandahållits förbättrats i sådan mån att det inte funnits något behov av transport till en vårdplats. Den nuvarande regleringen har inte möjliggjort att klientavgifter tas ut eller att ersättningar enligt sjukförsäkringslagen betalas i praktiken till exempel i de situationer där en enhet inom den prehospitala akutsjukvården åker till en patient och endast gör en bedömning av vårdbehovet. Vid beredningen av propositionen har det bedömts att det framöver är ändamålsenligt att inkludera dessa situationer i regleringen kring avgifter. I verkligheten är bedömning av vårdbehovet verksamhet som motsvarar hälso- och sjukvård och som bedrivs på jourerna, med den skillnaden att patienten får tjänster utanför en hälso- och sjukvårdsenhet. Därför är det ändamålsenligt att framöver för tjänsten ta ut en avgift som motsvarar avgiften för ett besök på hälsovårdscentralen.  

Så som konstaterats ovan i beskrivningen av nuläget har den nuvarande regleringen kring avgiftsfriheten för inskrivna patienter partiellt lämnat utrymme för tolkning. Därför finns det skäl att förtydliga regleringen och som en följd av den föreslagna reformen delvis ändra den jämfört med den nuvarande regleringen. 

Klientavgifternas indexbundenhet

De indexjusteringar av beloppen vilka föreskrivits i klientavgiftslagen och klientavgiftsförordningen inkluderades i lagstiftningen år 2008. Vid den tidpunkten infördes indexjusteringarna i lagstiftningen så att avgifterna, avgiftstaket, inkomstgränserna och det minsta beloppet för personligt bruk enligt föreskrifterna i klientavgiftslagen och klientavgiftsförordningen bättre följer den allmänna utvecklingen för kostnaderna och i synnerhet för inkomsterna och betalningsförmågan för förmånsmottagarna.  

Justering av beloppen av klientavgifterna enligt folkpensionsindexet vartannat år har inneburit att välfärdsområdenas klientavgifter inte följt med utvecklingen för den verkliga kostnadsnivån i tillräcklig mån. Som en följd av indexjusteringarna har beloppen av klientavgifterna för närvarande i typfallet ändrats relativt måttligt, vilket i sig varit befogat med tanke på klientens intresse, och man har inte ansett att indexjusteringarna orsakar någon oskälig ökning av avgiftsbördan för dessa klienter. Även bundenheten till arbetspensionsindexet för inkomstgränserna och minimibeloppet för personligt bruk i fråga om avgifter som hänför sig till långvarig service har förändrat beloppen relativt måttligt. Indexjusteringarna orsakar i viss mån administrativt arbete för olika aktörer, men den nuvarande justeringen som görs vartannat år har minskat dessa konsekvenser. 

Med beaktande av tryggandet av hållbarheten i den offentliga ekonomin och välfärdsområdenas utmaningar med finansieringens tillräcklighet, är det befogat att ändra indexregleringen i en riktning som innebär att i synnerhet klientavgifterna bättre än för närvarande hålls på en nivå som motsvarar kostnadsutvecklingen i anknytning till serviceproduktionen. Reformen bör dock genomföras på så sätt att den inte orsakar oskälig belastning för klienterna, med beaktande av deras tillgängliga inkomster och utvecklingen för dessa. 

Den avgift som tas ut för oanvänd service

I 3 § i den gällande klientavgiftslagen avgränsas för vilka social- och hälsovårdstjänster det är möjligt att ta ut en avgift då tjänsten inte anlitas och inte avbokas. Regleringens innehåll har förklarats till denna del ovan i avsnitt 2.1.6.  

Oanvända eller icke avbokade tjänster orsakar resursslöseri och extra kostnader för välfärdsområdena och avgiften för oanvänd och icke avbokad service kan bidra till att kompensera detta. Oanvända och icke avbokade tjänster förlänger också kötiderna för patienterna och klienterna, i synnerhet då det inte är möjligt att direkt använda tiderna för andra ändamål. 

Syftet med regleringen kring den avgift som tas ut för oanvänd och icke avbokad service är att täcka de kostnader som orsakas av icke avbokade besök i välfärdsområdena. Om kostnaderna för att producera tjänster i någon tjänst understiger den högsta avgiften för service som inte använts eller avbokats enligt den gällande lagen, får välfärdsområdena ta ut en avgift för oanvänd service högst upp till beloppet av kostnaderna för att producera tjänsten. Detta är befogat även framöver trots att detta i många tjänster innebär att de kostnader som uppkommer för välfärdsområdena kan kompenseras endast delvis med intäkterna av avgifterna för oanvänd service. 

Så som framgått ovan, innehåller den nuvarande regleringen kring avgiften för oanvänd service flera förutsättningar för att debitera avgiften. Detta reducerar de facto användningsområdet för avgiften. Regleringen förutsätter att välfärdsområdena uppfyller förutsättningarna för att ta ut en avgift som hänför sig till deras verksamhet och i viss mån även administrativt arbete. Den nuvarande regleringen har dock ansetts vara ändamålsenlig för att skydda klientens ställning. Det är känt att det bland de klienter som använder offentliga social- och hälsovårdstjänster finns ett stort antal personer som kan ha utmaningar med livskompentenserna eller funktionsförmågan samt till följd av detta utmaningar för att uträtta ärenden och sköta ekonomin. 

Enligt de uppgifter som fåtts från välfärdsområdena orsakar även de så kallade familjerättsliga tjänsterna och övervakat och stöttat umgänge mellan ett barn och en förälder oanvända tider och kostnader för välfärdsområden, vars belopp varierar mellan områdena. I de flesta fallen kan välfärdsområdena inte använda oanvända tider på nytt. Den nuvarande regleringen möjliggör dock inte att en avgift tas ut för oanvända och icke avbokade ordnade familjerättsliga tjänster eller för stöd och stött och övervakat umgänge mellan ett barn och en förälder, varvid onödiga kostnader som inte ersätts uppkommer av dessa oanvända besök för välfärdsområdena. Det är befogat att ändra regleringen på så sätt att välfärdsområdena framöver utifrån samma förutsättningar som för närvarande har möjlighet att ta ut en avgift även för oanvända och icke avbokade familjerättsliga tjänster och övervakat och stött umgänge mellan ett barn och en förälder. 

4.2.1  Ekonomiska konsekvenser

4.2.1.1  Allmänt om de ekonomiska konsekvenserna

I detta avsnitt beskrivs konsekvenserna av de föreslagna ändringarna ändring för ändring. Det material som använts vid bedömningen av konsekvenserna beskrivs i tabell 2. 

Tabell 2. Det viktigaste materialen som använts i bedömningarna 

Förändring	De viktigaste använda materialen
Avvecklingen av ersättningar för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och andra transporter som ersätts som sjuktransport	Folkpensionsanstaltens sjukförsäkringsregister,  SISU-mikrosumuleringsmodellens SOTE-SISU-utvidgning
Utfärdande av bestämmelser om klientavgiften för prehospital akutsjukvård och klientavgifter för transporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård samt om den nya avgiften för prehospital akutsjukvård	SISU-mikrosumuleringsmodellens SOTE-SISU-utvidgning,  begäran om information till välfärdsområdena
Bindning av klientavgifterna till välfärdsområdesindex	SISU-mikrosumuleringsmodellens SOTE-SISU-utvidgning
Utvidgning av tillämpningsområdet för avgiften för oanvänd service	Begäran om information till välfärdsområdena

I de beräkningar som gjorts med mikrosimuleringarna har man uppskattat klientavgifterna utifrån den besöksinformation som gäller tjänsterna och som registrerats i vårdanmälningsregistret (nedan (HILMO) vid Institutet för hälsa och Välfärd. Med hjälp av mikrosimulering kan man i bedömningen beakta till exempel effekten av att avgiftstaket enligt klientavgiftsregleringen uppnås. De uppskattningar som gjorts genom mikrosimulering och som fanns i det utkast till proposition som var på remiss baserade sig på relativt gammalt material från år 2017 om användningen av service. Efter detta har nytt material om användningen av tjänsterna år 2022 fåtts för modellen och de uppskattningar som tagits fram genom mikrosimuleringarna i propositionen har uppdaterats med detta nya material. Det nya materialet är förknippat med brister i fråga om primärvårdens HILMO-uppgifter. I synnerhet i huvudstadsregionen har det förekommit brister i besöksuppgifterna hos vissa serviceproducenter år 2022 Närmare information: https://thl.fi/tilastot-ja-data/ohjeet-tietojen-toimittamiseen/perusterveydenhuollon-avohoidon-hoitoilmoitus-avohilmo/raportit/avohilmorekisterin-havaitut-tietopuutteet. På grund av detta har de besöksuppgifter som fattas imputerats i det HILMO-material för år 2022 vilket använts i SOTE-SISU-modellen. Imputationen har genomförts genom att plocka besöksuppgifter från materialet för år 2017 till materialet för år 2022 i den proportion som det är känt att det finns brister som gäller huvudstadsregionen i materialet för år 2022. De besöksuppgifter som plockats från materialet för år 2017 har utifrån statistiska slutsatser hänförts till personer som bor i huvudstadsregionen. Imputationen kan orsaka en liten inexakthet i synnerhet vid simulering av allokeringen av avgifterna i befolkningen. 

Efter remissförfarandet har de beräkningar som tagits fram genom mikrosimuleringar som gäller avveckling av ersättningarna för ambulanstransporter som ingår i prehospital akutsjukvård och andra ambulanstransporter som ersätts som sjuktransport, utöver materialuppdateringen, uppdaterats för att överensstämma med Folkpensionsanstaltens registeruppgifter om ersatta resor. Alla färder som Folkpensionsanstalten ersatt ingår inte i det färdmaterial som används i SOTE-SISU-utvidgningen av SISU-modellen, varför de uppskattningar som modellen tagit fram har skalats för att överensstämma med Folkpensionsanstaltens uppgifter om ersatta färder. Dessutom har vissa preciseringar gjorts i de beräkningar som gjorts med SOTE-SISU-modellen. 

I simuleringarna har man använt de lagstadgade maximibeloppen för avgifterna. Avgiftstaket har beaktats kalkylmässigt i beräkningen. Klienten ansvarar för att följa om avgiftstaket uppnåtts och det är sannolikt att en del av klienterna inte upptäcker att avgiftstaket uppnåtts och kan betala avgifter även efter att avgiftstaket uppnåtts. I denna utsträckning kan beräkningen underskatta konsekvenserna för avgiftsackumuleringen. Uppgifterna om reseersättningar i SOTE-SISU-modellen baserar sig på Folkpensionsanstaltens registeruppgifter över reseersättningar som betalats av Folkpensionsanstalten. De beräkningar som gjorts med SISU-modellen är statiska, det vill säga att man i dessa inte beaktat eventuella ändringar i beteendet på grund av ändringarna av avgifterna. Utifrån de senaste undersökningarna vet man att nivån på klientavgifterna kan inverka på användningen av tjänster, framför allt inom primärvården. Simuleringen ger inte heller möjlighet att göra någon bedömning av de ekonomiska konsekvenserna för den avgift som tas ut av ett barns eller ung persons inkomster av barnskyddet, de avgifter som tas ut under ledighet i fråga om stöd för närståendevård (och inte heller under ledigheten för en person som sköter en anhörig) och inte heller för de avgifter som tas ut för stöd för boendet för barn som ordnas utanför hemmet, eftersom dessa är socialvårdstjänster och inga uppgifter om dessa sparas i registret över vårdanmälningar. Simuleringen möjliggör inte heller att beräkningar görs om avgiften för oanvänd service eller om avgifter som tas ut för intyg och utlåtanden. 

De uppskattningar som gäller det utvidgade tillämpningsområdet för avgiften för oanvänd service baserar sig på de uppgifter som samlats in genom de begäranden om information som social- och hälsovårdsministeriet skickat till välfärdsområdena under beredningen. Begärandena om uppgifter omfattade bland annat frågor om oanvända och icke avbokade besök, avgifter, kostnaderna för att producera service samt om bokningspraxis. 

Avvecklingen av ersättningar för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och andra ambulanstransporter som ersätts som sjuktransport

De reseersättningar som Folkpensionsanstalten betalar för prehospital akutsjukvård och icke brådskande sjuktransport med ambulans uppgick år 2024 till omkring 109,7 miljoner euro, varav omkring 2,0 miljoner euro gällde uppgifter som utförts med helikopter, omkring 0,2 miljoner euro uppgifter som utförts med Gränsbevakningsväsendets båtar och 107,6 miljoner euro andra uppgifter. Av dessa uppgifter som utförs med ett annat fortskaffningsmedel än helikopter och Gränsbevakningsväsendets båtar betalades omkring 280 000 euro för transporter för personer som bor i landskapet Åland och omkring 150 000 euro för transporter för personer som bor utomlands. 

Folkpensionsanstalten har bedömt att ersättningarna ökar till 121 miljoner euro fram till år 2028. Välfärdsområdenas och Helsingfors stads uppgifter har ändrats utifrån den regeringsproposition som gällde jourerna inom hälso- och sjukvården och kirurgisk verksamhet (RP 149/2024 rd), vilken enligt uppskattning skulle öka Folkpensionsanstaltens ersättningsutgifter med omkring 7,6 miljoner euro år 2026. När dessa utgifter läggs till i ersättningarna år 2024 i den kalkylerade nivån för år 2024, innebär den prognostiserade ersättningsnivån för år 2028 en uppgång på omkring fyra procent från år 2024, det vill säga en årlig tillväxt på omkring en procent. Denna prognos om en relativt måttlig utveckling är förknippad med en observation om att antalet ambulanstransporter inom prehospital akutsjukvård och icke brådskande sjuktransporter med ambulans har utvecklats måttligt och till och med minskat. Samma fenomen gäller för transporter inom prehospital akutsjukvård med skärgårdsbåtar. Å andra sidan har ersättningsbeloppen för prehospital akutsjukvård som tillhandahålls med helikopter dock ökat. Med tanke på denna skillnad har den genomsnittliga tillväxttakten för åren 2020–2024, det vill säga omkring 5,2 procent, tillämpats på uppskattningen av ersättningarna för prehospital akutsjukvård som tillhandahållits med helikopter. För övriga aktuella fordon har den återstående tillväxten graderats, varvid tillväxttakten är omkring 0,8 procent. Uppskattat på detta sätt uppgår ersättningarna i anknytning till prehospital akutsjukvård med ambulans och icke brådskande sjuktransport enligt den gällande regleringen för välfärdsområdena och Helsingfors stad till uppskattningsvis omkring 118,1 miljoner euro och omkring 118,4 miljoner euro Det föreslås dock att 112,5 miljoner euro överförs till välfärdsområdena och Helsingfors stad som en följd av reformen, eftersom det uppskattas att områdena får extra inkomster på omkring 5,6 miljoner euro, vilket beror på de i propositionen tillägnade lösningarna för regleringen kring klientavgifter beträffande transporter. i hela riket år 2028. För att kompensera avvecklingen av ersättningar överförs finansiering till välfärdsområdena, Helsingfors stad och landskapet Åland. 

Med nuvarande reglering skulle ersättningarna för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och icke brådskande sjuktransport vilka gjorts med helikopter och skärgårdsbåtar uppgå till omkring 2,6 miljoner euro år 2028, varav ersättningarna till landskapet Åland står för omkring 0,5 miljoner euro, ersättningarna till FinnHEMS Oy för 1,7 miljoner euro och ersättningarna till Gränsbevakningsväsendet för 0,4 miljoner euro. Avvecklingen av transporter som görs med helikopter kompenseras till fullt belopp med 0,5 miljoner euro till landskapet Åland. I fråga om annanstans i Finland än på Åland övergår de ersättningar som avvecklas till denna del till liksom även ersättningar för färder som gjorts med skärgårdsbåt för invånarna i landskapet Åland till FinnHEMS Oy och Gränsbevakningsväsendet i stället för finansiering till välfärdsområdena. Enligt uppskattning fördelas utgifterna enligt den nuvarande regleringen i 2026 års nivå till 1,7 miljoner euro till FinnHEMS Oy och till 0,4 miljoner euro till Gränsbevakningsväsendet. 

Ändringen påverkar de hälso- och sjukvårdsavgifter som klienterna betalar på två sätt. För det första skulle avvecklingen av ersättningarna för transporter som görs med ambulans och som ingår i prehospital akutsjukvård samt som för närvarande ersätts som sjuktransporter minska självriskerna för de färder som klienterna betalar med omkring 11,9 miljoner euro. Självrisker som anknyter till sjuktransport enligt sjukförsäkringslagen har betalats något mer än detta (utifrån mikrosimuleringen omkring 12,8 miljoner euro), men i beräkningen har man även beaktat inverkan av resetaket för de försäkrades självrisker. När de självrisker som anknyter till sjuktransport i anknytning till prehospital akutsjukvård inte längre räknas med i resetaket, ökar självriskerna för de reseersättningar som ska betalas ur sjukvårdsförsäkringen med omkring 0,9 miljoner euro. För det andra ökar utfärdandet av bestämmelser om klientavgifterna för prehospital akutsjukvård och klientavgifterna för transport som inte ingår i prehospital akutsjukvård och som gjorts med ambulans klientavgifterna med uppskattningsvis omkring 14,4 miljoner euro. Detta skulle vara omkring 1,6 miljoner euro mer än de självriskandelar som klienterna för närvarande betalar för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och andra transporter som görs med ambulans och som ersätts som sjuktransport. I uppskattningen har det förmodats att klientavgiften uppgår till 43,70 euro år 2028. Uppskattningarna av avgiftsinkomsterna har angetts i 2028 års nivå. 

Den avgift för en ambulanstransport som ingår i prehospital akutsjukvård eller en annan ambulanstransport vilken betalas av en klient stiger i och med den föreslagna lagstiftningen från 25 euro (den nuvarande självrisken) till uppskattningsvis 43,70 euro år 2028. Bedömt som helhet kan ändringen antingen öka eller sänka klientens hälso- och sjukvårdsavgifter. För de personer för vilka avgiftstaket enligt lagstiftningen om klientavgifter har uppnåtts redan innan ändringen, minskar ändringen de hälso- och sjukvårdsavgifter som betalas av personen, då de avgifter för ambulanstransporter som ingår i prehospital akutsjukvård och de andra ambulanstransporter som ersätts som sjuktransporter vilka klienten betalar övergår från det separata avgiftstaket till resetaket. En avsevärd del av dem som använder den prehospitala akutsjukvården uppnår för närvarande det kalenderårsvisa avgiftstaket för klientavgifter inom hälso- och sjukvården, eftersom de personer som använder den prehospitala akutsjukvården ofta använder andra hälso- och sjukvårdstjänster i hög grad. Ändringen ökar de hälso- och sjukvårdsavgifter som betalas av personer som inte uppnår avgiftstaket för klientavgifter inom hälso- och sjukvården under året. Som helhet ökar överföringen av finansieringsansvaret för transporter från staten till välfärdsområdena kostnaderna för de hälso- och sjukvårdsavgifter som klienterna betalat utifrån den nuvarande regleringen med omkring 2,5 miljoner euro. I denna uppskattning har man även beaktat ökningen med 0,9 miljoner euro i de transporter som stannar kvar inom klienternas resetak och som utgörs av andra transporter än de som ingår i prehospital akutsjukvård eller transporter som görs med ambulans och som ersätts av Folkpensionsanstalten (såsom FPA-taxifärder). 

Sammanlagt minskar utgifterna i sjukvårdsförsäkringen med omkring 121,9 miljoner euro, varav omkring 121 miljoner euro orsakas av den direkta nedgången i ersättningsutgifterna och omkring 0,9 miljoner euro av att beloppet av självriskandelarna för övriga reseersättningar ökar. Beloppet av självriskandelarna för andra reseersättningar som ska betalas ur sjukvårdsförsäkringen ökar, eftersom självriskandelarna i anknytning till prehospital akutsjukvård och icke brådskande sjuktransport avlägsnas från avgiftstaket, men resetaket förblir i övrigt oförändrat. 

Utöver det som konstaterats ovan är det enligt propositionen möjligt att i princip ta ut en avgift för prehospital akutsjukvård även då en enhet för prehospital akutsjukvård gjort en bedömning av vårdbehovet. Propositionen utvidgar med andra ord rätten att ta ut en avgift jämfört med nuläget. Utifrån den begäran om information som social- och hälsovårdsministeriet framförde till välfärdsområdena i mars 2025 är det möjligt att få inkomster av klientavgifter för reseersättningar för prehospital akutsjukvård utifrån förekomsten för koden X-5 Hälsostatus har definierats, inget behov av prehospital akutsjukvård eller vårdåtgärder till ett belopp som är omkring 5,4 miljoner euro högre med den uppskattade nivån på klientavgiften på 43,70 euro år 2028. När avgiftstakets inverkan och de administrativa kostnaderna och kreditförlusterna för debiteringen av kostnaderna beaktas, kan ändringen bedömas förbättra välfärdsområdenas ekonomiska ställning med omkring 4 miljoner euro. 

Bindning av klientavgifterna till välfärdsområdesindex

Det finns bestämmelser om indexjusteringar av klientavgifter inom social- och hälsovården i såväl lagen som förordningen om klientavgifter. Klientavgiftsförordningen innehåller bestämmelser om de jämnstora avgifterna inom social- och hälsovården, inklusive maximibeloppen av den avgift som tas ut utifrån ett barns eller en ung persons inkomster i barnskyddet samt om indexjusteringarna av maximibeloppen. Klientavgiftslagen innehåller å sin sida bestämmelser om avgiftstaket, det uppehälle som ingår i kortvarig institutionsvård och -service, ledigheten för en närståendevårdare (och en person som sköter en anhörig eller närstående), stöd för boendet för barn som ordnas utanför hemmet, den maximiavgift som tas ut för oanvänd service och indexjusteringarna av grunderna för vissa inkomstrelaterade social- och hälsovårdsavgifter. I konsekvensbedömningarna beträffande ändringen av indexjusteringarna i propositionen har man beaktat de ändringar av indexjusteringarna vilka föreskrivits i klientavgiftslagen och klientavgiftsförordningen. Ingen information om tjänster under ledighet för närståendevårdare eller personer som vårdar en anhörig eller närstående, stöd för boende för barn som ordnas utanför hemmet eller oanvända tjänster är dock tillgänglig i det material som använts i mikrosimuleringen, varför ändringarna i avgifterna för dessa tjänster inte beaktats i de uppskattningar som gjorts med mikrosimuleringen. I de uppskattningar som gjorts genom mikrosimuleringen har man inte heller beaktat den ändring som gäller maximibeloppet av den avgift som ska tas ut från ett barns eller en ung persons inkomster enligt 20 § 2 mom. i klientavgiftsförordningen eller indexjusteringen av maximibeloppet av avgiften för ett läkarintyg enligt 23 § i klientavgiftsförordningen. De uppskattningar som producerats med mikrosimuleringen genererar till denna del en underskattning av konsekvenserna av de ändringar som gäller indexjusteringarna. 

Den avgiftshöjande konsekvensen av indexförändringen baserar sig i huvudsak på konsekvensen av ändringen av indexjusteringar enligt klientavgiftsförordningen, eftersom de högsta beloppen av de jämnstora klientavgifterna i huvudsak regleras i klientavgiftsförordningen. I fråga om vissa inkomstrelaterade avgifter för långvarig service vilka föreskrivs i klientavgiftslagen minskar ändringarna inflödet av avgifter i förhållande till den gällande lagstiftningen. 

Med den reglering som gäller för närvarande görs inga indexjusteringar alls för år 2027, utan indexjusteringarna görs för år 2028 i enlighet med indexutvecklingen under två år. I och med propositionen justeras avgifterna årligen enligt välfärdsområdesindexet för första gången redan år 2026 (de indexjusterade beloppen träder i kraft från år 2027). Undantaget till detta utgörs av avgiftstaket och den så kallade avgiften för uppehälle som tas ut för kortvarig institutionsvård och service efter att avgiftstaket uppnåtts, vilken fortfarande revideras med två års mellanrum utifrån förändringen i folkpensionsindexet.  

Så som framgått ovan, är viktningen av utvecklingen för förvärvsnivån större i välfärdsområdesindexet än i arbetspensionsindexet och folkpensionsindexet är helt bundet till den allmänna utvecklingen för prisnivån. Figur 1 nedan innehåller en beskrivning av den historiska utvecklingen för de tidsserier Den tidsserie som följer välfärdsområdesindexet har byggts upp utifrån förtjänstnivåindexet, levnadskostnadsindexet och avgifterna för social trygghet inom den lokala förvaltningen. Den tidsserie som baserar sig på folkpensionsindexet baserar sig på årsförändringen av levnadskostnadsindexet i stället för förändringen av medelvärdet av månaderna i det tredje årskvartalet och de anpassningar som gjorts i folkpensionsindexet under vissa år har inte beaktats i den. Den tidsserie som följer arbetspensionsindexet baserar sig årsförändringen i det tredje årskvartalet för levnadskostnadsindexet och förtjänstnivåindexet och i fråga om förvärvsnivån på informationen om utfallet i stället förändringen utifrån förhandsinformationen. som följer välfärdsområdesindexet, arbetspensionsindexet och folkpensionsindexet. Den tidsserie som följer välfärdsområdesindexet mellan åren 1975 och 2023 har på ett år ökat med omkring 1,1 procentenheter snabbare än den tidsserie som följer folkpensionsindexet och 0,8 procentenheter snabbare än den tidsserie som följer arbetspensionsindexet. 

I realla förhållanden för ekonomisk tillväxt, det vill säga i förhållanden där inflationen beaktas, stiger förvärvsnivån på lång sikt snabbare än prisnivån. Eftersom en förändring i förvärvsnivån påverkar välfärdsområdesindexet mer än en förändring i prisnivån, förutspås det att ändringen av det index som används i indexjusteringen på lång sikt höjer de jämnstora klientavgifterna inom social- och hälsovården snabbare än med stöd av den gällande lagstiftningen. Det förutspås även att de inkomstgränser som används som grund för avgifterna för kontinuerliga tjänster och regelbundna tjänster som ges i hemmet och det minsta beloppet för personligt bruk som hänför sig till viss långvarig service som en följd av ändringen stiger snabbare, vilket till denna del har en konsekvens som på lång sikt sänker klienternas avgifter. Som helhet bedöms ändringen öka klientavgifterna inom social- och hälsovården på lång sikt. 

3Figur 1. Utvecklingen för välfärdsområdesindex, folkpensionsindex och arbetspensionsindex åren 1975–2023 

I bedömningen av ändringens konsekvenser för åren 2027 och 2028 har man använt förmodandena om indexens utveckling i finansministeriets ekonomiprognos från april år 2025 Finansministeriet (2025). Ekonomisk översikt, Våren 2025. Finansministeriets publikationer 13/2025.. Tabell 3 innehåller den förmodade indexuppgången som använts i beräkningen för åren 2027–2028. 

Tabell 3. De förmodanden som använts i uppskattningarna av klientavgifternas indexförändringar åren 2027–2028. 

Lagstiftningsalternativ	2027	2028
Gällande lagstiftning	Inga indexhöjningar	Förhöjningar enligt folkpensions- och arbetspensionsindexet för två år   Ändring av folkpensionsindexet åren 2025–2027 = +2,6 %  Ändring av arbetspensionsindex åren 2025–2027 = +3,3 %
Lagstiftning enligt förslaget	Höjning enligt välfärdsområdesindexet för år 2027 (årsförändringen 2027 = +2,6 %)	Höjningar enligt folkpensionsindex för två år (förändring åren 2025–2027 = +2,6 %)  Höjning enligt välfärdsområdesindexet för år 2028 (årsförändringen 2028 = +2,7 %)

Den indexjustering som ska göras år 2027 uppskattas öka inflödet av klientavgifter till välfärdsområdena med omkring 11 miljoner euro år 2027. År 2028 bedöms avgiftsinkomsterna öka med omkring 13,1 miljoner euro jämfört med att indexjusteringarna görs enligt den nuvarande lagstiftningen. På lång sikt förutspås det att avgiftsinkomsterna ökar mer under udda år jämfört med jämna år, då indexjusteringar görs med stöd av den nuvarande lagstiftningen. Det har förutspåtts att uppgången i poängtalet i folkpensionsindexet förblir liten åren 2025–2027. På grund av detta ökar avgiftsinkomsterna enligt den nuvarande uppskattningen även år 2028 från året innan i en jämförelse med den gällande lagstiftningen. 

Inverkan av ändringarna av indexjusteringarna på inkomsterna av klientavgifterna för välfärdsområdena ackumuleras i sakta mak. Denna ackumulerade långsiktiga konsekvens har illustrerats i tabell 4 nedan Från och med år 2029 har den årliga förändringen i konsumentprisindexet förmodats vara 2 procent och den årliga förändringen i förtjänstnivåindexet vara 3,6 procent. Det har förmodats att den årliga ändringen för socialskyddsavgifterna för välfärdsområdesarbetsgivare motsvarar den årliga förändringen i förtjänstnivåindexet. Utifrån dessa har förmodanden härletts för folkpensionsindexet, arbetspensionsindexet och välfärdsområdesindexet. De förmodade indexjusteringarna årligen: välfärdsområdesindexet 2027; 2,6 % 2028; 2,7 % 2029; 2,7 % 2030; 2,7 % 2031; 2,7 % 2032; 2,7 % 2033; 2,7 % 2034; 2,7 % 2035; 2,7 % 2036; 2,7 % folkpensionsindexet 2027; 0,0 % 2028; 2,5 % 2029; 0,0 % 2030; 4,0 % 2031; 0,0 % 2032; 4,0 % 2033; 0,0 % 2034; 4,0 % 2035; 0,0 % 2036; 4,0 %arbetspensionsindexet 2027; 0,0 % 2028; 3,4 % 2029; 0,0 % 2030; 4,5 % 2031; 0,0 % 2032; 4,5 % 2033; 0,0 % 2034; 4,5 % 2035; 0,0 % 2036; 4,5 %.. I tabellen jämförs ändringens konsekvens i förhållande till indexhöjningar enligt den gällande lagstiftningen. Konsekvensen ökar gradvis, eftersom indexjusteringar enligt den gällande lagstiftningen görs med två års mellanrum, men justeringar enligt välfärdsområdesindexet görs årligen. Ändringens kumulativa konsekvens för intäkterna av klientavgifterna har dock inte beaktats till fullt belopp i tabell 4. Beräkningen har bildats mekaniskt genom att räkna ihop den förutspådda konsekvensen för ett och två år för de kommande åren. I verkligheten multipliceras konsekvensen så småningom (den så kallade ränta på ränta-konsekvensen). Till denna del underskattar beräkningen de långsiktiga konsekvenserna för intäkterna av klientavgifterna. Beräkningen beaktar inte heller konsekvenserna för avgiftstaket till fullt belopp. Avgiftstaket hålls fortfarande bundet till folkpensionsindexet. På lång sikt förväntas välfärdsområdesindexet öka snabbare än folkpensionsindexet, varvid de jämnstora klientavgifterna inom hälso- och sjukvården ökar snabbare än avgiftstaket. Detta påverkar på så sätt att uppgången i inflödet av avgifter på grund av ändringen av indexjusteringarna minskar så småningom. Till denna del överskattar tabell 4 ändringens konsekvens för avgiftsintäkterna. Konsekvensen är dock liten. Som helhet är konsekvenserna av ändringarna av indexjusteringarna på lång sikt förknippade med osäkerhet på grund av såväl de omständigheter som gäller ovan beskrivna beräkningsförmodanden som osäkerheten i indexutvecklingen. 

Tabell 4. Den förutspådda långsiktiga konsekvensen av indexförändringarna för inkomsterna av klientavgifter. 

År	Konsekvensen av indexförändringarna för inkomsterna av klientavgifter (miljoner €)
2027	11
2028	13
2029	21
2030	17
2031	32
2032	28
2033	42
2034	38
2035	53
2036	49

På tio år ökar maximibeloppen av de jämnstora social- och hälsovårsavgifterna med uppskattningsvis omkring 9 procent mer än vid indexjustering som görs utifrån folkpensionsindexet enligt den gällande lagstiftningen. Detta motsvarar grovt sett den reala uppgången även för de jämnstora klientavgifterna under en motsvarande tioårsperiod. De nominella jämnstora avgifter ökar med uppskattningsvis omkring 30 procent under 10 år. På motsvarande sätt ökar de inkomstgränser som används som grund för avgifterna för kontinuerlig och regelbunden service som ges i hemmet och långvarig boendeservice samt det minsta beloppet för personligt bruk i långvarig service under 10 år med uppskattningsvis omkring 6 procent mer än med indexjusteringar som görs utifrån arbetspensionsindexet i enlighet med den gällande lagstiftningen. Uppskattningen är förknippad med avsevärd osäkerhet i anknytning till indexens utveckling på lång sikt. Syftet med uppskattningarna på lång sikt är att illustrera ändringens konsekvenser för avgifterna på lång sikt utifrån vissa förmodanden om indexens utveckling. 

Utvidgning av tillämpningsområdet för avgiften för oanvänd service

Social- och hälsovårdsministeriet samlade in uppgifter från välfärdsområdena genom begäranden om information i januari 2025 och i mars 2025 för beredningen av propositionen. Begärandena om information innehöll frågor om besök som inte använts och inte avbokats och de avgifter som tagits ut utifrån dessa. I synnerhet begäran om information från januari innehöll uppgifter med anknytning till det utvidgade tillämpningsområdet för avgiften. I svaren förekom stor variation bland annat i fråga om antalet oanvända och icke avbokade besök och i bokningspraxis och anteckningarna om kundrelationer. Utifrån svaren kan det föreslagna utvidgade tillämpningsområdet för oanvända och icke avbokade tjänster öka välfärdsområdenas avgiftsinkomster med några hundra tusen euro, men det är inte möjligt att uppskatta detta med tillräcklig precision, för att det ska kunna beaktas på det sätt som avses i 9 § i finansieringslagen så att det minskar statsfinansieringen till välfärdsområdena. 

I lagstiftningen förutsätts att den avgift som tas ut av en person för oanvänd och icke avbokad service inte får överskrida produktionskostnaderna för servicen. Utifrån svaren på begäranden om information ser det ut som om det antal tjänster där det kan vara fallet är lågt, även efter det nu föreslagna utvidgandet av tillämpningsområdet.  

4.2.1.4  Konsekvenser för de privata hushållens ställning

Propositionen har som helhet konsekvenser för de privata hushållens ställning och de privata hushållens finansieringsandel av kostnaderna för den offentliga social- och hälsovården. På det sätt som beskrivs nedan har propositionen konsekvenser som såväl ökar som sänker en klients avgiftsbelastning. Generellt kan det konstateras att den andel som de privata hushållen täcker av finansieringen av de offentliga hälso- och sjukvårdstjänsterna ökar något med anledning av höjningarna av klientavgifterna på grund av den föreslagna regleringen, men konsekvenserna för de privata hushållens ställning varierar även enligt tjänsterna och användningen av dessa.  

Överföringen av finansieringsansvaret för sjuktransporter som ingår i prehospital akutsjukvård och icke brådskande transporter som görs med ambulans bedöms inte ha direkta avsevärda konsekvenser för de privata hushållens ställning, eftersom nivån av sjukvårdspremien för de försäkrade förblir oförändrad och behovet av tilläggsfinansiering för välfärdsområdena, landskapet Åland, Gränsbevakningsväsendet och FinnHEMS Oy överförs från Folkpensionsanstaltens sjukförsäkringsfond. 

De privata hushållens ställning påverkas dock av bestämmelserna om klientavgiften för prehospital akutsjukvård och klientavgiften för transporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård. Den största konsekvensen följer av att de klientavgifter som kan tas ut är av högre nivå än den nuvarande självriskandelen enligt sjukförsäkringslagen. Den redan nämnda möjligheten att ta ut en avgift för prehospital akutsjukvård i vissa sådana situationer där självriskandel enligt sjukförsäkringslagen hittills inte tagits ut och där ersättningar inte betalats skulle dessutom ha en konsekvens som på allmän nivå ökar utgifterna när det gäller de privata hushållens ställning. 

För närvarande beaktar Folkpensionsantalen alla resekostnader för klienten enligt sjukförsäkringslagen som ackumuleringar i årssjälvrisken, det vill säga i det så kallade resetaket. En kedja av resor som gjorts med olika fordon beaktas på så sätt att klienten betar endast en självriskandel på 25 euro för en enkelriktad resehelhet. Efter att finansieringsansvaret övergått till välfärdsområdena ackumuleras klienternas självriskandelar och/eller klientavgifterna i två årliga ackumuleringar, det vill säga i resetaket och avgiftstaket för klientavgifter. De nu föreslagna klientavgifterna för prehospital akutsjukvård och klientavgifterna för en patienttransport som inte ingår i prehospital akutsjukvård och som inkluderas i regleringen i hälso- och sjukvårdslagen ackumulerar framöver avgiftstaket. Även framöver ska utgångspunkten vara att klienten betalar en avgift för en enkelriktad resehelhet för klientavgifter för prehospital akutsjukvård och klientavgifterna för transporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård, vilka föreskrivits i klientavgiftslagen. En klient måste dock betala såväl självriskandelen enligt sjukförsäkringslagen som klientavgiften för tjänsten för en kedja av resor som gjorts med taxi och ambulans. 

I figur 2 visas hur klientavgifterna inom social- och hälsovården och självriskandelarna för reseersättningar för de patienter som använt tjänster påverkas av att ambulanstransporter som ingår i prehospital akutsjukvård och andra ambulanstransporter som för närvarande ersätts som sjuktransport överförs från sjukförsäkringen till systemet med klientavgifter. För största delen av användarna ökas avgifterna av ändringen, eftersom nivån på den klientavgift som tas ut för dessa tjänster är högre än självriskandelen. När ersättningarna för transporter inom prehospital akutsjukvård och andra transporter som görs med ambulans avvecklas, är det dessutom möjligt att självriskerna för övriga reseersättningar ökar för personer som redan för närvarande uppnått resetaket. Å andra sidan kan avgifterna sjunka för personer vars avgiftstak för klientavgifter inom social- och hälsovården har uppnåtts redan för närvarande. En avsevärd del av dem som för närvarande fått reseersättningar har i hög grad klientavgifter inom social- och hälsovården. Utifrån materialet för år 2022 uppnår omkring 31 procent av dem som fått ersättning för resekostnader för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård avgiftstaket före ändringen. Delvis på grund av detta uppskattas hälso- och sjukvårdsavgifterna minska med anledning av ändringen för 27 procent. Nedgången i avgifterna är vanligare bland de äldre än bland hela befolkningen, eftersom de äldre ofta använder social- och hälsovårdstjänster i hög grad och de med större sannolikhet har uppnått avgiftstaket redan för närvarande. Å andra sidan står de äldre för en stor del av de patienter som använder transporter som ingår i prehospital akutsjukvård eller andra ambulanstransporter, varför även en uppgång i avgifterna berör många äldre användare av tjänsten. Proportionellt sett finns det dock något mer patienter med avgifter som höjs än i den arbetsföra befolkningen. 

För största delen av de personer som är föremål för ändringen är konsekvenserna på årsnivå dock högst några tiotals euro och för genomsnittliga användare av tjänsterna ökar avgifterna något. Den genomsnittliga ändringen för klienter som anlitat transporter som ingår i prehospital akutsjukvård eller andra transporter som ersätts som sjuktransport är 7 euro per år, medan median är 18,7 euro per år. Även den vanligaste ändringen i en klients avgifter är 18,7 euro per år, vilket motsvarar höjningen av klientavgiften enligt propositionen i proportion till den nuvarande självriskandelen på 25 euro. För en liten mängd kan ändringen dock öka eller minska avgifterna med över 100 euro. För omkring 1,1 procent av de personer som använt en tjänst minskar avgifterna med över 100 euro och för omkring 0,8 procent ökar avgifterna med över 100 euro. Utifrån simuleringen uppgår de största avgiftshöjningarna till flera hundra euro per år. Bedömt utifrån simuleringen är så stor avgiftsuppgång dock väldigt sällsynt. Den största potentiella nedgången i avgifterna är 300 euro, vilket motsvarar den nuvarande självriskandelen för reseersättningar, det vill säga resetaket. Som helhet berör ändringen omkring fem procent av befolkningen på årsnivå. 

Figur 2. Hur ändringen hänför sig till avgifterna för patienter som använt transporter som ingår i prehospital akutsjukvård eller andra ambulanstransporter (inklusive klientavgifterna och självriskerna för reseersättningarna). Källa: SHM:s beräkningar med SISU-mikrosimuleringsmodellens SOTE-SISU-utvidgning. 

Bindningen av klientavgifterna till välfärdsområdesindexet i stället för folkpensionsindexet framöver och den årliga indexjusteringen av avgifterna bidrar utifrån nuvarande uppskattningar till att öka klienternas avgifter och propositionen har således konsekvenser för de privata hushållens ställning. Å andra sidan skyddas ställningen för klienter med avgifter för vissa långvariga tjänster av det minsta beloppet för personligt bruk och dessutom binds inkomstgränserna framöver till välfärdsområdesindexet, varvid detta till denna del balanserar konsekvenserna för klienternas ställning. På samma sätt fortsätter det avgiftstak som bidrar till att skydda ställningen i synnerhet för personer som använder tjänster i hög grad att vara bundet till folkpensionsindexet. Detta innebär att även om enskilda jämnstora klientavgifter framöver stiger snabbare då de är bundna till välfärdsområdesindexet, påverkar propositionen inte nivån på avgiftstaket, varvid detta bidrar till att minska konsekvenserna för klienter som anlitar tjänster i hög grad. I förhållande till höjningar enligt den nuvarande lagstiftningen, är de kortsiktiga konsekvenserna för nivån av de jämnstora avgifterna av ändringen relativt små. Tabell 10 visar exempel på ändringens potentiella konsekvenser för de lagstadgade maximibeloppen av vissa jämnstora avgifter. 

Tabell 10. De potentiella konsekvenserna av de ändringar som gäller indexjusteringarna för de reglerade maximibeloppen av vissa jämnstora klientavgifter. De förmodade höjningarna baserar sig på prognoserna över indexutvecklingen i FM:s ekonomiprognos från september 2025. 

Avgift		Avgiftens maximibeloppfr.o.m. 1.1.2026	Maximibeloppet år 2028 med indexjustering enligt den gällande lagstiftningen	Maximibeloppet år 2028 med indexjustering enligt propositionen
Avgift för besök hos hälsocentralsläkare	Klientavgiftsförordningen 7 §	30,2	30,7	31,9
Poliklinikavgift försjukhus	Klientavgiftsförordningen 8 §	71,3	72,6	75,3
Protetiska åtgärder inom munhälsovården: kronor och bryggor	Klientavgiftsförordningen 9 §	268,3	273,2	283,2

Ändringen påverkar klientavgifterna på två sätt. För det första förväntas välfärdsområdesindexet stiga snabbare än folkpensionsindexet och arbetspensionsindexet på lång sikt, varför avgifternas maximibelopp, inkomstgränserna och det minsta beloppet för personligt bruk stiger snabbare än med höjningar enligt den nuvarande lagstiftningen. På grund av detta ökar de jämnstora klientavgifterna för social- och hälsovårdstjänster, medan de inkomstrelaterade avgifterna som omfattas av bestämmelserna om beloppet för personligt bruk och inkomstgränsen minskar i förhållande till en utveckling enligt den gällande lagstiftningen. För det andra görs höjningarna av avgifternas maximibelopp, inkomstgränserna och det minsta beloppet för personligt bruk årligen med undantag för avgiftstaket och avgiften för uppehälle för kortvarig institutionsvård eller institutionsservice, då indexjusteringarna för närvarande görs vartannat år. I förhållande till den gällande lagstiftningen ökar detta med andra ord klientavgifterna under ett sådant år då höjningar inte görs i enlighet med den lagstiftning som gäller för närvarande. 

Som en följd av ändringen av indexjusteringarna ökar klientavgifterna i snitt jämfört med den gällande lagstiftningen. För personer som anlitar tjänster bland annat inom långvarig institutionsvård, långvarig familjevård, långvarigt serviceboende med heldygnsomsorg eller hemvården kan propositionen dock även minska klientavgifterna i förhållande till den gällande lagstiftningen. Inkomsterna för personer som betalat sådana inkomstrelaterade avgifter utgörs i huvudsak av förmåner såsom pensioner, som i regel är bundna till folkpensions- eller arbetspensionsindexet. Om de inkomstgränser som används som grund för bland annat kontinuerlig och regelbunden service som ges i hemmet och långvarig boendeservice samt det minsta beloppet för personligt bruk på det föreslagna sättet binds till välfärdsområdesindexet, ökar inkomstgränserna och beloppet för personligt bruk på lång sikt i huvudsak snabbare än förmånsnivåerna, vilket minskar den inkomst som flyter in för välfärdsområdena av dessa avgifter på lång sikt i förhållande till indexhöjningar enligt den gällande lagstiftningen.  

Figur 3 innehåller en granskning över hur ändringarna av indexjusteringarna hänför sig till klientavgifterna för olika befolkningsgrupper på kort sikt. Figuren innehåller en granskning av klientavgifterna år 2028, utifrån en förmodan om att klientavgifterna har höjts enligt propositionen åren 2027 och 2028. Avgifterna jämförs med avgifterna enligt den gällande lagstiftningen samma år. För största delen är konsekvenserna av indexförändringarna relativt små på kort sikt. I hela befolkningen ökar klientavgifterna för 42 procent åtminstone något som en följd av ändringen (en förändring på minst 1 euro). På kort sikt hänför sig en uppgång på över 20 euro till omkring en procent av befolkningen. På motsvarande sätt minskar avgifterna med över 20 euro bland omkring en procent av befolkningen. Konsekvensen av en indexförändring är större för personer som använder social- och hälsovårdsavgifter i hög grad. Därför hänför sig ändringens konsekvenser i synnerhet till den äldre befolkningen. Hos personerna över 75 år ökar avgifterna åtminstone något för 62 procent. Även en nedgång i avgifterna är i jämförelse med den övriga befolkningen vanlig bland de äldre, eftersom de äldre i hög grad betalar sådana inkomstrelaterade social- och hälsovårdsavgifter (långvarig institutionsvård, serviceboende med heldygnsomsorg, hemvård) på vilka reformen har en avgiftssänkande inverkan. Avgifterna minskar med över 20 euro för omkring 9 procent och ökar med över 20 euro för omkring 4 procent av personerna över 75 år. Bland personer under 18 år är avgiftsförändringar väldigt sällsynta, eftersom hälso- och sjukvården för personer under 18 år i stor utsträckning är avgiftsfri. Avgifterna ökar med endast omkring 5 procent för personer under 18 år. Ändringarna riktar sig något mer på kvinnor än på män. För omkring 46 procent av kvinnorna ökar avgifterna, medan motsvarande siffra för män är omkring 38 procent och 42 procent för hela befolkningen. Åldersfördelningen är en (dock inte den enda) orsak till att ändringarna hänför sig något mer till kvinnor än till män. 

Figur 3. Hur indexförändringarnas i olika befolkningsgrupper. Granskningsår 2028, då förhöjningarna enligt välfärdsområdesindexet gjorts för två år i enlighet med förslaget. Granskningsenheten utgörs av personer. Källa: SHM:s beräkningar med SISU-mikrosimuleringsmodellens SOTE-SISU-utvidgning. 

Figur 4 innehåller en illustration av indexförändringarnas konsekvens för avgifterna för privata hushåll som betalat jämnstora klientavgifter (inklusive avgifter för munhälsovård) och jämnstora avgifter samt inkomstrelaterade avgifter. I figuren granskas avgiftsförändringarna år 2028 i förhållande till den gällande lagstiftningen. Figuren visar att nedgången i avgifterna hänför sig till de inkomstrelaterade klientavgifter som berörs av regleringen kring inkomstgränser och beloppet för personligt bruk. Av de privata hushåll som betalat inkomstrelaterade och jämnstora klientavgifter minskar avgifterna för omkring 44 procent med över 20 euro. I förhållande till de inkomstrelaterade avgifter som de privata hushållen betalat är förändringarna dock små, eftersom de inkomstrelaterade avgifterna kan uppgå till flera tusen euro på årsnivå. Å andra sidan bedöms även att avgifterna ökar med över 20 euro för nio procent av de personer som betalat sådana inkomstrelaterade avgifter som reformen bedöms sänka, då de jämnstora avgifter som dessa personer betalar ökar snabbare än vid indexjusteringar enligt den gällande lagstiftningen. Genom att jämföra figur 3 med figur 4 kan man observera att även om en indexförändring har en sänkande inverkan på avgifterna för en avsevärd del av dem som betalat vissa inkomstrelaterade avgifter, betalar endast en liten del de ifrågavarande inkomstrelaterade avgifterna på en nivå som omspänner hela befolkningen. Således är det relativt sällsynt att avgifterna minskar som en följd av en indexförändring på en nivå som omspänner hela befolkningen. För personer som endast betalat jämnstora klientavgifter har indexförändringarna i regel en konsekvens som höjer avgifterna, eftersom det förutspås att det lagstadgade maximibeloppen av de jämnstora avgifterna (inklusive avgifterna för munhälsovården) ökar mer med en justering enligt välfärdsområdesindexet än med en justering enligt folkpensionsindexet. Förändringens storlek är ju större, desto mer jämnstora avgifter det privata hushållet har. Konsekvensen av avgiftstaket för de personer som betalat allra mest avgifter är små. Dock uppskattas att den ändring som gäller indexjusteringarnas ökar avgifterna med över 20 euro redan år 2028 för sex procent av dem som endast betalats jämnstora avgifter (1 procent då granskningen gäller hela befolkningen). Denna grupp omfattar personer som i hög grad betalar jämnstora avgifter, vars avgiftstak dock inte uppnås som en följd av uppgången i avgifterna.  

Figur 4. Hur indexförändringar hänför sig till privata hushåll som betalat vissa inkomstrelaterade och jämnstora avgifter. Granskningsår 2028, då förhöjningarna enligt välfärdsområdesindexet gjorts för två år i enlighet med förslaget. Källa: SHM:s beräkningar med SISU-mikrosimuleringsmodellens SOTE-SISU-utvidgning. 

Ovan i figurerna 3 och 4 beskrivs konsekvenserna av ändringen av indexjusteringarna på kort sikt. Tabell 11 visar den teoretiska maximihöjningen av klienternas avgifter till följd av indexändringen under en tioårsperiod efter ändringen. Målet med beräkningen är att illustrera hur stora ändringens konsekvenser högst kan vara för en klients avgifter på lång sikt utifrån vissa förmodanden om indexens utveckling. Beräkningen baserar sig på samma förmodanden om utvecklingen för indexen som i tabell 4. Naturligtvis är utvecklingen för indexen förknippad med avsevärd osäkerhet på så lång sikt. Under de två första åren efter ändringen, det vill säga åren 2027–2028, är de teoretiska maximihöjningarna uppskattningsvis något över 20 euro per år. Under en tioårsperiod kan den teoretiska maximihöjningen i en klients avgifter på grund av ändringen vara omkring 70 euro per år. Den teoretiska maximihöjningen beskriver höjningen av de jämnstora social- och hälsovårdsavgifterna på grund av indexändringen, med vilken nivån på avgiftstaket uppnås under året. Avgiftsökningar enligt den teoretiska maximihöjningen är relativt sällsynta i befolkningen, men konsekvenserna av de ändringar som gäller indexjusteringarna för till exempel en person som före ändringen betalar jämnstora avgifter till ett belopp över 500 euro är på lång sikt dock några tiotals euro per år. Utifrån mikrosimuleringen är omkring 7 procent av befolkningen personer som betalar jämnstora avgifter till ett belopp av över 500 euro per år före ändringen.  

Tabell 11. Uppskattningen av den teoretiska maximiförhöjningen av en klients avgifter på grund av indexändringen. Uppskattningarna har angetts i de fasta priserna för år 2027. 

År	2027	2028	2029	2030	2031	2032	2033	2034	2035	2036
Det teoretiska maximibeloppet för höjningen i klientens avgifter (euro per år)	21	22	43	34	53	45	64	55	74	66

Utvidgningen av tillämpningsområdet för avgiften för oanvänd och icke avbokad service till familjerättsliga tjänster och stött och övervakat umgänge mellan ett barn och en förälder kan även innebära en uppgång i avgiftsbelastningen för de privata hushållen. Propositionen påverkar dock uppgången i avgiftsbelastningen endast om en klient låter bli att använda en tjänst och inte avbokat tjänsten i förväg. Om en oanvänd tjänst avbokas i förväg i enlighet med anvisningarna eller om det inte är möjligt att ta ut någon avgift på grund av de lagstadgade förutsättningarna och begränsningarna för att ta ut en avgift, uppkommer inte heller avgiftskonsekvenser för klienten. Dessa lagstadgade förutsättningar och begränsningar för att ta ut en avgift, vilka beskrivits närmare i specialmotiveringen och i avsnitten om nuläget i propositionen, påverkar således även eventuella konsekvenser för en enskild klient eller ett privat hushåll på ett väsentligt sätt. Dessa förutsättningar och begränsningar är jämförelsevis strikta, vilket skyddar klientens ställning och minskar konsekvenserna av det utvidgade tillämpningsområdet för de privata hushållen. 

4.2.2  Konsekvenser för myndigheternas verksamhet

Reformen av finansieringsmodellen för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård möjliggör att välfärdsområdena har möjlighet att mer ingående planera och styra helheten av tjänster inom prehospital akutsjukvård. Så som lagts fram i bedömningen av nuläget i propositionen (avsnitt 2.2.2) har tjänsterna inom prehospital akutsjukvård under de senaste årtiondena ändrats från transport av sjuka till en allt tätare del av jourtjänsterna inom hälso- och sjukvården. Fokus ligger inte på att transportera patienten till en verksamhetsenhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård, utan på att bedöma patientens vårdbehov, inleda prehospital akutsjukvård och efter behov transportera patienten till den egentliga vården eller hänvisa patienten till service inom den övriga social- och hälsovården. Som en följd av ändringarna främjar även finansieringsmodellen att välfärdsområdena i egenskap av anordnare av prehospital akutsjukvård som helhet kan utveckla verksamheten på så sätt att det är möjligt ge patienten vård enligt hans eller hennes behov på en ändamålsenlig plats och så att systemet är tydligare och enklare att styra än för närvarande för välfärdsområdena. 

Transporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård och som gäller transport av oinskrivna patienter till sjukvård och som görs med andra fordon än ambulans och transporter med andra fordon än ambulans till rehabilitering som ersätts av Folkpensionsanstalten omfattas även framöver av Folkpensionsanstaltens ersättningsansvar, och välfärdsområdena deltar tills vidare inte finansieringen av dessa. Detta innebär att det eventuellt framöver är möjligt att det förekommer oändamålsenlig partiell optimering i ordnandet av tjänster och valet av transportsätt. Vid halvtidsöversynen 2025 beslutade regeringen att utifrån en utredning utreder och förbereder en proposition till överföring av finansieringsansvaret för färder som ersätts av Folkpensionsanstalten till välfärdsområdena. 

På operativ nivå är de ändringar som gäller ordnandet av transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård samt ändringarna av finansieringsmodellen en betydande ändring för välfärdsområdena, vilken kräver omsorgsfull planering och omsorgsfullt genomförande. Välfärdsområdena ska bedöma i vilken mån de producerar sådana tjänster som egen verksamhet och i vilken mån de drar nytta av köpta tjänster. På ovan konstaterade sätt kan upphandlingarna av service förutsätta att konkurrensutsättningar ordnas. Enligt 46 § i hälso- och sjukvårdslagen har centralen för prehospital akutsjukvård i samarbetsområdet till uppgift att samordna de patientförflyttningar som hör till den prehospitala akutsjukvården och tillsammans med andra samarbetsområden bereda och samordna nationella anvisningar i fråga om den prehospitala akutsjukvården. Inom välfärdsområdena är planeringen och styrningen av genomförandet i enlighet med lagen en uppgift för centralen för prehospital akutsjukvård. Propositionen har konsekvenser även för informationssystemen och informationshanteringen. Dessa ändringar behandlas nedan. På grund av den tid som genomförandet kräver föreslås i propositionen att ändringarna i fråga om prehospital akutsjukvård och ambulanstransporter som ingår i prehospital akutsjukvård träder i kraft först i början av år 2028. 

De föreslagna ändringarna kan leda till ändringar i nuvarande faktureringspraxis i välfärdsområdena i situationer där den fakturerande aktören är ett annat välfärdsområde eller till exempel ett försäkringsbolag. Den nuvarande ersättningstaxan enligt statsrådets förordning om ersättningstaxa för kostnader för sjuktransport (490/2018) har utnyttjats för att beräkna kostnaderna i välfärdsområdena bland annat då fakturan har betalats av ett försäkringsbolag. I reformen upphävs bestämmelser om ersättningar av sjuktransporter i sjukförsäkringslagen och statsrådets förordning om ersättningstaxa för kostnader för sjuktransport, vilken utfärdats med stöd av dessa, varför en sådan taxa som normerats på riksomfattande planet inte längre är i bruk framöver. Detta innebär att varje välfärdsområde fastställer priset på produktionen av tjänsten och att det kan finnas skillnader i faktureringspriserna mellan välfärdsområdena. Denna situation är i sig redan vardag i övrigt i social- och hälsovårdstjänsterna, eftersom det inte heller för övriga tjänster finns riksomfattande taxor som iakttas i sådan fakturering. I 57 § 1 mom. i lagen om ordnande av social- och hälsovård föreskrivs att om ett välfärdsområde tillhandahåller en invånare i att annat välfärdsområde social- eller hälsovårdstjänster, ska det välfärdsområde där personen är invånare utan oskäligt dröjsmål betala ersättning för de kostnader som tjänsterna medfört, om inte något annat föreskrivs om ersättning för kostnaderna någon annanstans eller välfärdsområdena inte kommer överens om något annat. För närvarande har välfärdsområdena uppenbarligen i regel inte fakturerat varandra för transporter, eftersom Folkpensionsanstalten betalat en reseersättning. Det är möjligt att förutspå att välfärdsområdena framöver i regel fakturerar varandra för dessa transporter, vilket i viss mån orsakar administrativt arbete. Om de så önskar, kan välfärdsområdena dock komma överens även om ett annat arrangemang.  

Genomförandet av reformen av prehospital akutsjukvård och andra ambulanstransporter som för närvarande ersätts av Folkpensionsanstalten innebär även att kommunikationssamarbetet mellan välfärdsområdena ökar i synnerhet i det skede då ändringen genomförs. Det är möjligt att de personer som anlitar service och deras anhöriga i viss mån kontaktar välfärdsområdena. Naturligtvis innebär ändringen även att välfärdsområdena ska sörja för att dela informationen om den internt till sina arbetstagare och uppdatera deras kunnande till behövliga delar. 

Propositionen bedöms inte ha direkta konsekvenser för myndigheterna i landskapet Åland. På det sätt som de lokala förfarandena anger måste man i landskapet dock sannolikt bedöma via vilken kanal man framöver skaffar den finansieringsandel för transporter som hittills uppburits i form av självrisker för klienterna och på samma sätt som i välfärdsområdena fastställa de transporttaxor som används i landskapet, då de förordningar som gäller dessa upphävs. 

Avvecklingen av ersättningarna för sjuktransporter minskar arbetet med avgöranden hos Folkpensionsanstalten. Folkpensionsanstalten ansvarar för kommunikationen om ändringen i de ärenden som omfattas av Folkpensionsanstaltens ansvar. Under övergångsperioden har Folkpensionsanstalten till uppgift att avsluta avtalen (uppsägningstiden för avtalen är tre månader) och sköta övriga uppgifter i anknytning till avvecklingen av verkställandet av ersättningar för sjuktransport. Den retroaktiva tiden på sex månader för att ansöka om ersättningar för sjuktransport förutsätter att Folkpensionsanstalten upprätthåller en beredskap att handlägga ersättningsansökningar ännu under de sex första månaderna av år 2028 för de resor som gjorts under år 2027. 

Enligt 8 § 2 mom. i lagen om informationshantering inom den offentliga förvaltningen (906/2019, nedan informationshanteringslagen) ska det ministerium som ansvarar för verksamhetsområdet göra en bedömning enligt 5 § 3 mom. då bestämmelser som är under beredning återverkar på informationsmaterial och informationssystem. Dessutom ska ministeriet bedöma planerade bestämmelsers konsekvenser för handlingsoffentligheten och handlingssekretessen. Enligt 5 § 3 mom. i informationshanteringslagen ska informationshanteringsenheten vid planeringen av väsentliga administrativa reformer som har konsekvenser för innehållet i informationshanteringsmodellen och i samband med att informationssystem tas i bruk bedöma de ändringar som hänför sig till åtgärderna och deras konsekvenser i förhållande till ansvaren för informationshanteringen, informationssäkerhetskraven och informationssäkerhetsåtgärderna, kraven på skapande och sättet för utlämnande av informationsmaterial, kraven på ärendehantering och informationshantering i samband med tjänsteproduktion och, enligt vad som föreskrivs någon annanstans i lag om handlingsoffentlighet, sekretessbeläggning, skyddande av information samt informationsrättigheter. 

Vid beredningen har man identifierat att i synnerhet de ändringar som gäller ambulanstransporter och den prehospitala akutsjukvården orsakar behov av att ändra informationssystemen. Å ena sidan slopas behovet av att behandla uppgifter i anknytning till dessa hos Folkpensionsanstalten. Å andra sidan ska välfärdsområdena framöver kunna få uppgifter om användningen av prehospital akutsjukvård och ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård på så sätt att den kan ersätta kostnaderna till tjänsteproducenter som de eventuellt använt då tjänsterna tillhandahållits och fakturera klienterna enligt den föreslagna regleringen. En förutsättning för att införa de klientavgifter som de andra förslagen till regleringsändringar möjliggör förutsätter att välfärdsområdena uppdaterar uppgifterna om de nya avgifterna i sina informationssystem.  

När propositionen var på remiss genomfördes en utredning av reformens konsekvenser för informationssystemen och informationshanteringen i synnerhet i anknytning till överföringen av välfärdsområdenas ansvar att ordna och finansiera ambulanstransporter som ingår i prehospital akutsjukvård och ambulanstransporter som inte ingår i den. Utredningen genomfördes av Nordic Healthcare Group Oy på uppdrag av social- och hälsovårdsministeriet. Utredningen gjordes enligt det snäva tidsschema som författningsberedningen förutsätter, varför det i den var möjligt att bedöma konsekvenserna av överföringen av ordnande- och finansieringsansvaret för informationssystemen och informationshanteringen endast på preliminär och grov nivå. I utredningsarbetet utreddes konsekvenserna för informationshanteringen och informationssystemen bland annat som en del av de ändringar som till följd av reformerna krävs i informationsmodellen, användargränssnitten och integrationerna samt de grova kostnadskonsekvenserna och tidschemana för genomförandet för dessa ändringskonsekvenser. 

I utredningen konstaterades att konsekvenserna för informationshanteringen och informationssystemen visar sig på olika sätt i fråga om olika tjänster (ambulanstransporter som ingår i prehospital akutsjukvård och ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård) för olika aktörer, såsom välfärdsområdena, Institutet för hälsa och välfärd och serviceproducenter av olika storlek och i viss mån även som oklara och osäkra konsekvenser. I utredningen konstaterades att omfattningen av ändringarna i informationshanteringen och informationssystemen beror på servicen och lösningarna i anknytning till klientavgiftsregleringen och den praktiska tillämpningen av regleringen. I utredningen belystes även att områdenas utgångssituationer och förutsättningar för att göra ändringar i informationshanteringen och informationssystemen och till exempel för att utnyttja nationell elektronisk faktureringsinformation är varierande. I utredningen bedömdes tidsschemat för reformen vara snäv i synnerhet i fråga om genomförandet i välfärdsområdena. Man bedömde att risken i anknytning till tidsschemat i avsevärd grad accentueras i synnerhet i de situationer där genomförandet förutsätter mer omfattande ändringar som gäller övertagandet av ordnandet och konkurrensutsättningar (i synnerhet transporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård). 

Områdena har för närvarande ordnat den prehospitala akutsjukvården och de transporter som ingår i den på varierande sätt, vilket kan innebära konsekvenser som avviker från varandra i fråga om konsekvenserna för informationshanteringen och informationssystemen. I en del av områdena är all serviceproduktion i anknytning till den prehospitala akutsjukvården och de transporter som ingår i den egen verksamhet, medan denna har lagts ut på entreprenad delvis eller helt i en del områden.  

I den nationella informationshanteringen av prehospital akutsjukvård pågår redan för närvarande en fundamental ändring i och med införandet av Fältledningssystemet KEJO och den anknutna elektroniska nationella journalen för prehospital akutsjukvård (nedan EHK). Största delen av välfärdsområdena använder redan för närvarande KEJO EHK och målet är att det har införts på hela det riksomfattande planet före ingången av år 2027. I fråga om de aktörer som redan använder KEJO visar sig konsekvenserna av den föreslagna ändringen som de allra minsta och tydligaste. I och med det nationella införandet är konsekvenserna av ändringen av finansieringsansvaret för prehospital akutsjukvård enhetliga för alla välfärdsområdena och den kan avgöras på centraliserat sätt till den del som konsekvenserna gäller KEJO och EHK samt registret för prehospital akutsjukvård ( faktureringsinformationsinnehållen). Välfärdsområdena ska docka anpassa sitt faktureringssystem för att uppbära klientavgifter och genomföra organisationsfaktureringen. Områdenas nuvarande färdigheter att utnyttja det faktureringsinformationsinnehåll som Institutet för hälsa och välfärd tillhandahåller till gränssnittet för registret för prehospital akutsjukvård varierar och i de områden som tar i bruk KEJO i ett senare skede ska informationsöverföringen från gränssnittet till faktureringssystemet genomföras med ett relativt snävt tidsschema. I utredningen konstaterades att kostnader orsakas för välfärdsområdena åtminstone av de lösningar för dataöverföring som anknyter till faktureringssystemet och eventuella ändringar i det system med vilket faktureringen av klientavgifter sköts i välfärdsområdet. Den tid som behövs i genomförandet av ändringarna i områdena beror på områdenas situationer och lösningar. I utredningen var det inte möjligt att bilda kostnadsuppskattningar i euro för genomförandet av ändringen på grund av den osäkerhet som är förknippad med kunskapsunderlaget och lösningarna. 

I fråga om ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård verkar konsekvenserna för informationshanteringen och informationssystemen utifrån utredningen vara mer utmanande än för den prehospitala akutsjukvården. I dessa tjänster är det även mer utmanande att bedöma konsekvenserna än i fråga om prehospital akutsjukvård. Sätten att producera ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård och servicehelheten är varierande. Det finns inte någon enhetlig informationsmodell eller enhetliga informationssystem. För närvarande sköter serviceproducenterna faktureringen visavi Folkpensionsanstalten och faktureringen av självrisken från klienterna. För närvarande förekommer det situationer där det inte alls finns någon dataöverföringsförbindelse mellan välfärdsområdet och serviceproducenten, eftersom ansökan om och utbetalningen av ersättningar sker mellan serviceproducenterna och Folkpensionsanstalten. Utifrån utredningen är det inte möjligt att ta ställning till hur uppgifterna framöver sköts i de olika områdena. Beroende på välfärdsområdets lösningar varierar även konsekvenserna för informationshanteringen och informationssystemen mellan olika aktörer. Sannolikt leder ändringen till konsekvenser åtminstone i anknytning till registreringsplattformen och dataöverföringsförbindelsen. Om uppgifterna ordnades som egen produktion för välfärdsområdet (inte som prehospital akutsjukvård), skulle detta innebära att servicehelheten och helheten för förmedling av uppgifter ska byggas upp och hanteras och att den elektroniska registreringen och de dataöverföringsförbindelser som behövs för faktureringen ska utvecklas.  

Utöver eventuell konkurrensutsättning av serviceproduktionen kan lösningarna i anknytning till informationshanteringen och systemen förutsätta konkurrensutsättning beroende på områdenas nuvarande och framtida lösningar och system. I den mest begränsade situationen gäller den registreringsplattformen för faktureringsinformation (såvida området inte redan använder en sådan) och uppbyggandet av en dataöverföringsförbindelse till välfärdsområdets fakturering. 

Utifrån utredningen är det möjligt att bedöma att ambulanstransporter som ingår i prehospital akutsjukvård och i synnerhet ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård orsakar konsekvenser för informationshanteringen och informationssystemen, vars omfattning och således även tidsmässiga genomförande och kostnader i väsentlig grad beror såväl på de nuvarande lösningarna och systemen som på välfärdsområdets lösningar i och med överföringen av organiserings- och finansieringsansvaret. I utredningen har det dock inte varit möjligt att ta fram någon tillförlitlig uppskattning i euro av kostnaderna för informationssystem- och informationshanteringskonsekvenserna för ambulanstransporter som ingår i prehospital akutsjukvård och ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård. 

De föreslagna ändringarna i klientavgiftslagen, vilka gäller indexregleringen, den avgift som tas ut för oanvänd och icke avbokad service och avgifterna för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och transporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård och som gjorts med ambulans, har inte till övriga delar bedömts ha avsevärda direkta konsekvenser för myndigheternas verksamhet. Förslagen ökar dock i någon mån det administrativa arbetet i välfärdsområdena. Ändringen av indexjusteringen av avgifterna till en årlig justering leder framöver till ett årligt berednings- och verkställighetsarbete, som omfattar genomförande av ändringarna i informationssystemen, även om man vid beredningen bedömt att detta arbete inte innebär någon ändring i välfärdsområdenas verksamhet eller uppgång i arbetsmängden i välfärdsområdena (se konsekvenserna för välfärdsområdenas ekonomi). I bedömningen av konsekvenserna har man i fråga om utvidgningen av tillämpningsområdet för klientavgiften för oanvänd service identifierat att debitering av denna avgift sannolikt förutsätter varierande åtgärder av flera välfärdsområden, bland annat i fråga om informationssystemen, så att välfärdsområdena uppfyller de krav som ställts för att ta ut avgiften. Enligt bedömning är det möjligt att välfärdsområdena genom att utveckla dessa metoder redan i sig främjar att tjänsterna inte förblir oanvända i den nuvarande utsträckningen. 

Den ändring som gäller indexjusteringarna av klientavgifterna leder till små konsekvenser även för statsrådets verksamhet, då de indexjusteringar som berör klientavgifterna, inkomstgränserna och beloppet för personligt bruk ska göras årligen. Detta leder bland annat till att klientavgiftsförordningen utfärdas årligen uppdaterad med nya belopp. Det föreslagna justeringsförfarandet för den särskilda finansieringen för landskapet Åland innebär dessutom att finansieringsbeloppet justeras årligen vid social- och hälsovårdsministeriet. Finansieringen ska inkluderas i den budget som utarbetas för varje år. 

Förslagen bedöms inte ha väsentliga direkta konsekvenser för utkomststödet eller utsökningen. På grund av till exempel de indexjusteringar som ska göras i de jämnstora klientavgifterna ökar dock avgifterna på längre sikt snabbare än för närvarande, vilket har konsekvenser även för utkomststödet. Å andra sidan är det genom de föreslagna lösningar som gäller inkomstgränserna och det minsta beloppet för personligt bruk samt avgiftstaket möjligt att för egen del minska att ett behov av utkomststöd uppkommer, och då klientavgifterna ökar i och med indexjusteringarna kan det förmodas att även klienternas inkomster ökar, vilket sannolikt minskar de konsekvenser som gäller utkomststödet.  

När konsekvenserna bedömts har man dock identifierat att klienter med låga inkomster kan ha svårigheter att klara av sina klientavgifter på grund av de individuella situationerna. I dessa individuella situationer kan vissa ändringsförslag som gäller avgifterna ha små indirekta konsekvenser för utkomststödet och utsökningen. 

I fråga om propositionens myndighetskonsekvenser finns det skäl att vara medveten om att man i beredningen av den granskat även de eventuella konsekvenserna för denna proposition av projektet för insamling av information om offentligt stödda transporter, vilket pågår inom kommunikationsministeriets förvaltningsområde. Genom lagen om temporär ändring av lagen om transportservice (387/2025) har man föreskrivit en skyldighet för vissa välfärdsområden att delta i informationsinsamlingen om vissa offentligt understödda persontransporter som gjorts i deras områden åren 2026–2027. Målet med insamlingen av informationsresursen är bland annat att hitta metoder för att effektivisera anordnandet av transporter i framtiden. Dessa transporter omfattar i sig de ambulanstransporter som ersätts av Folkpensionsanstalten och som är föremål för granskning i denna proposition, men som inte ingår i prehospital akutsjukvård. Som en följd av den tidsmässiga begränsningen för informationsinsamlingen har överföringen av organiserings- och finansieringsansvaret för dessa transporter i enlighet med denna proposition inte någon konsekvens för insamlingen av det egentliga testmaterialet och denna proposition ändrar således inte konsekvenserna av lagstiftningen för denna test i välfärdsområdena eller hos de andra myndigheterna. 

4.2.3  Samhälleliga konsekvenser

För att förstå bedömningarna avseende propositionens samhälleliga konsekvenser finns det skäl att till en början gestalta att behovet av hälso- och sjukvårdstjänster har ett samband med den socioekonomiska bakgrunden. Icke-sysselsatta (såsom arbetslösa, arbetsoförmögna, personer som får ålderspension) har ett större behov av att använda hälso- och sjukvårdstjänster än sysselsatta. Arbetstagare använder i allmänhet företagshälsovårdstjänster, även om det finns skillnader i innehållen i företagshälsovårdstjänsterna, och till exempel munhälsovården ingår i allmänhet inte i företagshälsovårdstjänsterna. Det är vanligare att höginkomsttagare använder privata hälsotjänster. Bland annat på grund av dessa orsaker hänför sig klientavgifterna för offentliga hälso- och sjukvårdstjänster mer till privata hushåll med låga inkomster än privata hushåll med höga inkomster. Dessutom finns det utifrån de vetenskapliga rönen tecken på att användningen av tjänster bland låginkomsttagare kan ändras mer än bland den övriga befolkningen som en följd av avgiftsändringarna Haaga, T., Böckerman, P., Kortelainen, M., Tukiainen, J. (2023a) Effects of Nurse Visit Copayment on Primary Care Use: Do Low-Income Households Pay the Price? Version 4, 2023; https://osf.io/skuv9/.. 

I Finland har omkring 1 300 000 personer fyllt 65 år. I takt med att åldern stiger uppkommer mer hälsoproblem och de äldre använder social- och hälsovårdstjänster mer än den övriga befolkningen. Ju äldre en person är, desto sannolikare är det att ändringar som hänför sig till avgifterna påverkar honom eller henne. De minderåriga är å sin sida befriade från många avgifter inom hälso- och sjukvården, varför de ändringar som hänför sig till avgiftsbeloppen sannolikt påverkar dem i relativt liten utsträckning. Nedan behandlas hur den aktuella propositionen riktar sig på olika befolkningsgrupper i fråga om äldre, barn och barnfamiljer, personer med funktionsnedsättning och jämställdheten mellan könen mer ingående i separata avsnitt. 

Så som framgår ovan, är klientavgiften för prehospital akutsjukvård framöver högre än den nuvarande självriskandelen i sjukförsäkringen. Hos största delen ökar avgifterna för tjänster måttligt som en följd av ändringen, medan avgifterna minskar för en del av användarna av servicen. Större avgiftsändringar är sällsyntare. De faktiska konsekvenserna beror i hög grad på personens behov och användning av service och de kostnader som följer av detta å ena sidan före ändringen och å andra sidan efter den. Det bör beaktas att det inte varit möjligt att bedöma debiteringen av den föreslagna avgiften för prehospital akutsjukvård i fler situationer än för närvarande genom mikrosimulering, eftersom det material som använts i bedömningen innehåller uppgifter endast om sådana besök för vilka reseersättningar betalats för närvarande. Överlag är det dock möjligt att bedöma att ändringen sannolikt minskar hälso- och sjukvårdsavgifterna för dem som uppnått klientavgiftstaket, då avgifterna för prehospital akutsjukvård och transporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård och som gjorts med ambulans övergår från Folkpensionsanstaltens resetak till välfärdsområdenas klientavgiftstak. I synnerhet personer som använder tjänster i hög grad och vars avgiftstak hittills redan uppnåtts under kalenderåret drar således fördel av ändringen. Utifrån de tillgängliga metoderna har det dock inte varit möjligt att uppskatta hur ökningen av avgiftsbelastningen på grund av att tillämpningsområdet utvidgas jämfört med nuvarande praxis för klientavgiften för prehospital akutsjukvård hänför sig till de olika befolkningsgrupperna.  

Man har inte identifierat att propositionen har direkta samhälleliga konsekvenser för landskapet Åland, med undantag för tillgodoseendet av de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättigheterna för invånarna i landskapet. Propositionen bidrar för egen del till att statsmakten säkerställer att de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättigheterna tillgodoses, framför allt i fråga om tillgången på tillräckliga social- och hälsovårdstjänster, genom att stödja landskapet Åland ekonomiskt så att det har möjlighet att genomföra prehospital akutsjukvård och andra ambulanstransporter på så sätt att tillgången på hälso- och sjukvårdstjänster inte äventyras för landskapets invånare. På grund av bestämmelserna om behörighetsfördelningen i självstyrelselagen föreslås i fråga om Åland i denna proposition inte att bestämmelser utfärdas om klientavgifter som gäller prehospital akutsjukvård eller transporter i landskapet. Således kan propositionen inte bedömas ha direkta människogruppsspecifika konsekvenser inom landskapet Åland.  

Ändringen av indexbundenheten för de jämnstora avgifterna ökar avgifterna jämfört med den nuvarande indexjusteringarna. Det finns skillnader i inriktningen på de jämnstora avgifterna inom hälso- och sjukvården på grund av att de olika befolkningsgrupperna använder olika tjänster på olika sätt. Avgifterna inom primärvården (med undantag för munhälsovård) hänför sig i synnerhet till låginkomsttagare, medan avgifterna inom den specialiserade sjukvården och munhälsovården hänför sig relativt jämnt i inkomstfördelningen. 

Så som framgår ovan justeras även inkomstgränserna och beloppet för personligt bruk i anknytning till avgifter för viss långvarig service framöver utifrån välfärdsområdesindexet, vilket utifrån beräkningarna bedömts vara en gynnsam förändring för en klient. Denna gynnsamma konsekvens riktar sig på alla befolkningsgrupper som använder tjänsterna i fråga, det vill säga till exempel äldre personer, mentalvårds- och missbrukarvårdklienter och de personer med funktionsnedsättning som får tjänster med stöd av socialvårdslagen.  

Den finns inte någon samlad statistisk information om oanvända och icke avbokade tjänster och avgifterna för dessa, varför man vid beredningen genom en separat begäran om information samlat in information om oanvända och icke avbokade tjänster samt de avgifter som tas ut för dessa. Utifrån de uppgifter som fåtts från välfärdsområdena har det inte varit möjligt att ta fram någon tillförlitlig bild som kan generaliseras i fråga om hur den aktuella avgiften riktar sig i olika tjänster och på olika användare. Därför har det inte varit möjligt att på något annat än ett beskrivande sätt granska hur avgiftsändringen fördelar sig bland befolkningen. Mellan områdena ser det ut att finnas skillnader i de tjänster som i högst grad blir oanvända, såsom även i fråga om tidsbokningar, avbokningar och debiteringspraxis, vilket påverkar möjligheten för ett välfärdsområde att med stöd av lagstiftningen ta ut en avgift för oanvänd service. Områdena kan även utveckla sin praxis som en följd av ändringen. 

Konsekvenser för människors hälsa

Propositionen bedöms inte försvaga tillgången på tjänster och inte heller äventyra någons rätt till de social- och hälsovårdstjänster som de behöver. Som en följd av de föreslagna reformerna ökar de jämnstora klientavgifterna för hälso- och sjukvårdstjänster och socialvårdstjänster i och med indexjusteringarna framöver något mer än i nuläget, varför klienterna framöver betalar något mer för sina social- och hälsovårdstjänster. Samtidigt med de förutspådda höjningar som bedömts till följd av reformerna kommer dock också klienternas inkomster sannolikt att öka något. Genom överföringen av finansieringsansvaret för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård eller ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård avvecklas inte hälso- och sjukvårdstjänsterna, utan tjänster är tillgängliga för medborgarna även framöver. Framöver ansvarar välfärdsområdena som helhet för att ordna alla dessa tjänster som föreskrivits i hälso- och sjukvårdslagen. Framöver tas ut en klientavgift som är något högre än den nuvarande självrisken för ambulanstransporter som omfattas av sjukförsäkringen, men framöver ackumulerar avgiften avgiftstaket, vilket skyddar ställningen i synnerhet för klienter som i hög grad behöver hälso- och sjukvårdstjänster och låginkomsttagare. 

Utifrån den senaste tidens vetenskapliga rön är det känt att nivån på klientavgifterna inom hälso- och sjukvården kan påverka användningen av servicen i synnerhet inom primärvården. Således kan ändringen av indexjusteringarna för i synnerhet de jämnstora avgifterna ha små konsekvenser även för användningen av service. Haaga et al. (2023b Haaga, T., Böckerman, P., Kortelainen, M., Tukiainen, J. (2023a) Do Adolescents from LowIncome Families Respond More to Cost-Sharing in Primary Care?, version 2, February 2023, article: https://osf.io/vmuzf/,, 2023c Haaga, T., Böckerman, P., Kortelainen, M., Tukiainen, J. (2023b) Does Abolishing a Copayment Increase Doctor Visits? A Comparative Case Study, version 2, February 2023, article: https://osf.io/8q5b2/) har i sina studier bedömt att priselasticiteten för besök hos hälsocentralsläkare är –0,26 eller –0,27 (inverkan av en höjning av avgiften med 10 procent). Om ändringen av indexjusteringarna under en tioårsperiod ökade avgifterna för besök hos hälsocentralsläkare med omkring 9 procent i förhållande till indexjusteringarna enligt den gällande lagstiftningen, skulle antalet besök hos hälsocentralsläkare kunna sjunka med omkring 2 procent under samma tid som en följd av indexändringen. De vetenskapliga rönen redogör dock inte närmare för inverkan av de minskade besöken på klienternas hälsa. Inte heller i fråga om andra hälso- och sjukvårdstjänster är motsvarande vetenskapliga rön tillgängliga. Vid den tidpunkt då denna proposition utarbetas finns det inte vetenskapliga rön som visar att de senaste årens höjningar av klientavgifterna inom social- och hälsovården har påverkat hur klienterna uppsöker service. Bland annat på grund av detta har det varit omöjligt att beakta eventuella beteendekonsekvenser på grund av denna proposition i konsekvensbedömningarna av denna propositions ekonomiska konsekvenser. 

Inom ramen för de tillgängliga vetenskapliga rönen är det utöver ovan nämnda undersökningar möjligt att få en närmare bild av beteendekonsekvenserna av klientavgifterna utifrån den enkätbaserade undersökningen Hälsosamma Finland vid Institutet för hälsa och välfärd. Som en del av undersökningen har man från och med år 2020 producerat en jämförbar indikator beträffande upplevelsen av har klientavgifterna påverkar uppsökandet av vård. Indikatorn redogör för den procentuella andelen för de personer som hör till befolkningsgruppen som under de senaste tolv månaderna upplevt att de varit tvungna att pruta på läkarbesöken på grund av brist på pengar. Indikatorn baserar sig på följande fråga till personer som slumpmässigt valts till undersökningens urval: ”Har du någon gång under de senaste tolv månaderna låtit bli att besöka en läkare på grund av brist på pengar?” Svarsalternativen för frågorna var 1) nej och 2) ja. Resultatets tillförlitlighet påverkas av att svarsbortfall förekommer i urvalsmaterialet. Till exempel när den senaste tillgängliga indikatorn togs fram år 2024 var svarsaktiviteten bland personer i åldern 20–64 år avsevärt lägre än bland personer som är minst 65 år gamla. 

Utifrån den föregående indikatorn har man även redigerat en indikator där svaren har satts i proportion till utbildningsnivån hos svarspersonerna. Denna indikator redogör för att personer med en lägre utbildningsnivå oftare än högt utbildade upplever att de måste pruta på läkarbesöken. I tolkningen av denna indikator bör det observeras att den ger uttryck för en upplevd ojämlikhet i proportion till utbildningsnivån, men indikatorn förklarar inte på vad ojämlikheten beror. Utbildningsnivån kan ha ett samband med personens inkomstnivå, men detta är inte nödvändigtvis fallet. Indikatortabellerna i undersökningen Hälsosamma Finland, vilka beskriver andelen för dem som på grund av brist på pengar prutat på läkarbesök bland annat enligt olika åldrar och utbildningsnivåer är tillgängliga på adressen: https://www.thl.fi/tervesuomi_verkkoraportit/kyselyosuus_2024/ath_absdeprivation_doctor.html 

I synnerhet i behandlingen av klientavgifter finns det skäl att förstå deras roll som en del av den bredare helhet som gäller tillgång på social- och hälsovårdstjänster. Om klientavgifterna stiger till en oskäligt hög nivå i förhållande till personens ekonomiska situation, kan de leda till att han eller hon uppsöker servicen med dröjsmål. I fråga om hälso- och sjukvårdstjänster har man under de senaste åren i synnerhet via indikatorerna följt primärvårdens genomslag. I den ena indikatorn ligger fokus på vårdperioder på bäddavdelningar inom den specialiserade sjukvården vilka börjat med jour för personer med en sådan sjukdom för vilken det är känt att dröjsmål i den prehospitala akutsjukvården kan leda till ett behov av jourvård, medan den andra utöver dessa personer granskar förekomsten av vårdperioder på bäddavdelningar inom primärvården vilka börjat med jour hos dessa personer. Perioder av sjukhusvård som kan undvikas har plockats till indikatorn utifrån diagnoserna och åtgärderna under vårdperioderna. I fastställandet av vårdperioderna har man beaktat sjukhusöverflyttningar och överflyttningar mellan sjukhusavdelningar på så sätt att om personen har två vårdhändelser som följer på varandra med en dag däremellan, har det fastställts att händelserna hör till samma vårdperiod. Vid produktionen av indikatorerna har det utifrån personbeteckningarna för de personer som fått vård varit möjligt att förena inkomstuppgifterna med hälsouppgifterna och på så sätt har man fått information om utbredningen av vårdperioder i olika inkomstkvintiler. På så sätt har man bildat en indikator där värdet 1 redogör för att vårdperiodernas utbredning ligger på samma nivå i båda extremerna av inkomstfördelningen. Ett indikatorvärde som överstiger talet 1 redogör för att förekomsten av perioder är allmännare i befolkningen med låga inkomster. När indikatorernas jämförelsetal räknas har man genom kalkylerade metoder avlägsnat konsekvenserna av den åldrande befolkningen från utvecklingen för indikatorvärdet. Den senaste tidens indikatoruppgifter redogör för att antalet vårdperioder bland befolkningen med låga inkomster är mångfaldig i förhållande till den andel av befolkningen som har höga inkomster. Utifrån indikatorerna är det dock inte möjligt att direkt dra någon slutsats om vad som förklarar den högre förekomsten av vårdperioder bland befolkningen med låga inkomster. Ur denna propositions synvinkel har indikatorvärdet främst en betydelse som talar för att man i propositionen för att undvika en ogynnsam utveckling i framtiden, bland annat genom lösningar som gäller avgiftstaket och den avgift för uppehälle som tas ut för kortvarig institutionsvård efter att avgiftstaket uppnåtts, ska försöka sträva efter att se till att avgiftsbelastningen av klientavgifterna även framöver hålls på en skälig nivå i synnerhet med tanke på låginkomsttagarna, så att uppsökandet av service inte fördröjs på grund av för höga klientavgifter och så att den avgiftsbelastning som upplevs av personer i behov av kortvarig institutionsvård på grund av vården utifrån en objektiv bedömning hålls på en skälig nivå. Den beskrivna indikatorn finns för påseende på adressen: . Det bör beaktas att övergripande information om endast välfärdsområdena (exklusive information om landskapet Åland) inte är tillgänglig.https://sotkanet.fi/sotkanet/fi/taulukko/?indicator=szbMy7HWNQQA&region=s07MtDZxt87VMwQA&year=sy5ztTbS0zUEAA==&gender=t&abs=f&color=f&buildVersion=3.1.5&buildTimestamp=202505220800 

Vid granskningen av propositionens konsekvenser för människornas hälsa ska man beakta konsekvenserna av den föreslagna reformen av prehospital akutsjukvård och transporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård för personernas möjligheter att använda tjänster inom den privata hälso- och sjukvården. Folkpensionsanstalten ersätter en färd till privat hälso- och sjukvård i regel då vård som getts i den privata hälso- och sjukvården kan ersättas ur sjukförsäkringen. I Folkpensionsanstaltens ersättningspraxis är det möjligt att få en ersättning för en färd till privat hälso- och sjukvård även i en situation där en åtgärd som vidtagits av en läkare inte kan ersättas ur sjukförsäkringen, men åtgärden handlar om vård av en sjukdom. Ersättningarna av sjuktransporter som gjorts till en privat vårdplats har varit låg på årsnivå. Antalet förmånsmottagare och avlagda färder har hållits så gott som på samma nivå under de senaste åren. År 2024 fick 64 mottagare ersättningar för sjuktransport för en färd till en privat vårdplats och ersättningar betalades till ett belopp av sammanlagt omkring 34 000 euro för 143 färder. När ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård övergår till välfärdsområdenas organiseringsansvar, betalas inte längre ersättningar för sjuktransport för icke brådskande överflyttningar som hänför sig till den privata hälso- och sjukvården och som gjorts med ambulans samt för andra ambulanstransporter. I så fall skulle klienten själv ansvara för kostnaderna för dessa färder till privat hälso- och sjukvård. Antalet mottagare av ersättningar har dock varit väldigt lågt och ändringen bedöms således inte ha konsekvenser för tillgången på hälso- och sjukvårdstjänster och därmed på människornas hälsa. 

Konsekvenser för äldre personer

Så som konstaterats ovan behöver äldre personer social- och hälsovårdstjänster oftare än den övriga befolkningen. Därmed kan ändringar som gäller klientavgifter inom social- och hälsovården allmänt anses hänföra sig i synnerhet till äldre personer. Den föreslagna utvidgningen av de situationer med debitering av avgiften för prehospital akutsjukvård till ett tillämpningsområde som är bredare än Folkpensionsanstaltens nuvarande praxis för debitering och ersättning av kostnaderna för självrisk ökar sannolikt de avgifter som betalas av äldre personer. Bland de äldre patienter som anlitar transporter som ingår i prehospital akutsjukvård eller andra ambulanstransporter som ersätts som sjuktransport uppnår fler än i snitt avgiftstaket under kalenderåret. För personer vars klientavgiftstak uppfylls under kalenderåret redan före ändringen kan överföringen av transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och andra transporter som genomförs med ambulans från resetaket till klientavgiftstaket minska de avgifter som orsakas av användning av hälso- och sjukvården, såvida inte en person som en följd av ändringen faktureras till ett högre belopp än för närvarande för självriskandelarna för resor som genomförs med andra fordon och som ersätts av Folkpensionsanstalten. Bland de äldre patienter som inte uppnår avgiftstaket under kalenderåret, ökar den ändring som gäller transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och andra icke brådskande transporter av oinskrivna patienter med ambulans avgifterna, oberoende av om de som en följd av reformen får klientavgifter för prehospital akutsjukvård för situationer som för närvarande inte ersatts med stöd av sjukförsäkringslagen och för vilka inga självrisker således heller tagits ut. 

I synnerhet på lång sikt bedöms propositionen mätt i euro öka hälso- och sjukvårdsutgifterna för äldre personer, då de jämnstora avgifterna inom social- och hälsovården som en konsekvens av de ändringar som gäller indexjusteringarna ökar snabbare än med indexjusteringar enligt den gällande lagstiftningen. För äldre personer är detta sannolikt av betydelse främst för de framtida höjningarna av de jämnstora hälso- och sjukvårdsavgifterna, men de kan även bli föremål till exempel för avgiften för service under ledighet av en närståendevårdare enligt klientavgiftslagen. Denna avgift är dygnsspecifik och den ackumulerar inte avgiftstaket. De ändringar som gäller indexjusteringarna av klientavgifterna minskar å sin sida vissa inkomstrelaterade avgifter inom social- och hälsovården på lång sikt. Dessa inkomstrelaterade avgifter riktar sig i synnerhet på den äldre befolkningen, som använder bland annat tjänster inom långvarig institutionsvård, boendeservice med heldygnsomsorg och hemvård. 

När avgifterna ökar som en följd av den föreslagna regleringen, bidrar avgiftstaket, som framöver förmodas stiga långsammare än avgiftsnivån, till att skydda att avgiftsbelastningen hålls på en skälig nivå. Dessutom skulle välfärdsområdena i vissa situationer, till exempel då avgiften äventyrar förutsättningarna för en persons försörjning, ha en skyldighet att nedsätta eller efterskänka avgifter som påförts för samtliga socialvårdstjänster och som påförts för hälso- och sjukvårdstjänster utifrån betalningsförmågan. I sista hand tryggas en individs utkomst av utkomststödet, då de jämnstora avgifterna inom hälso- och sjukvården stiger. 

Konsekvenser för barnen

Överföringen av finansieringsansvaret för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och de anknutna lagändringarna, i synnerhet de nya klientavgifterna, har inte betydande konsekvenser för personer under 18 år på befolkningsnivå, eftersom prehospital akutsjukvård och ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård i typfallet behövs av äldre personer. Det bör dock observeras att de föreslagna bestämmelserna om prehospital akutsjukvård och ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård inte innehåller någon begränsning för att ta ut en avgift för en tjänst som använts av en person under 18 år. Följaktligen kan reformen direkt påverka även den avgiftsbelastning som orsakas för vissa minderåriga personer och deras föräldrar. I praktiken kan konsekvenserna gå i samma riktning som bland de andra befolkningsgrupperna, det vill säga att avgifterna beroende på barnets situation kan ändras i någondera riktningen. 

Hälso- och sjukvården för personer under 18 år är i stor utsträckning avgiftsfri, varför de föreslagna ändringarna i indexbundenheten för klientavgifterna direkt påverkar de avgifter som tas ut för hälso- och sjukvårdstjänster för väldigt få personer under 18 år (se figur 3, omkring 5 procent är föremål för någon form av förändring). Minderåriga är befriade från avgifterna för läkartjänster inom öppenvården vid en hälsocentral, vård som ges vid en hälsocentralsjour, på en poliklinik inom den specialiserade sjukvården, inom munhälsovården samt vård som ges i serier. Avgifter tas ut även för tjänster som de använt inom specialiserad sjukvård som hänför sig till mun och käkar, de sju första vårddagarna för kortvarig institutionsvård, dag- och nattvård samt rehabiliteringsvård. Eftersom personer med funktionsnedsättning kan bedömas behöva social- och hälsovårdstjänster oftare än i snitt, är det möjligt att anse att även de nu föreslagna ändringarna i indexregleringen riktar sig mer på barn med funktionsnedsättning än barn utan funktionsnedsättning. Den omfattande avgiftsfriheten för hälso- och sjukvårdstjänster gäller dock naturligtvis även för barn med funktionsnedsättning, varför konsekvenserna inte bedöms vara väsentliga, även om de enligt en försiktig uppskattning hänför sig mer till dem än till barn utan funktionsnedsättning. I praktiken går konsekvenserna i fråga om avgifterna för dessa tjänster i samma riktning som konsekvenserna av reformen överlag, det vill säga att det kan bedömas att reformen i viss mån ökar den avgiftsbörda som ackumuleras för vårdnadshavarna för de tjänster som minderåriga fått och denna konsekvens ökar under årens lopp.  

Som en särskild konsekvens som riktar sig på barn till följd av ändringen av indexregleringen finns det skäl att nämna att regleringen gäller maximibeloppet av den månadsavgift som tas ut för stöd till boendet för barn som ska ordnas utanför hemmet med stöd av lagen om funktionshinderservice. Eftersom det förutspås att ändringen av indexregleringen ökar avgifterna snabbare än för närvarande, innebär detta med andra ord att även maximiavgiften på 500 euro för stöd för boendet för barn som ordnas utanför hemmet stiger snabbare än i en situation enligt den nuvarande regleringen. Om det till exempel förmodas att avgiften i och med ändringen av indexjusteringen ökar enligt samma förmodanden som använts i avsnitt 4.2.1.1 i anknytning till tabell 4, skulle maximiavgiften om fem år vara omkring 31 euro högre än om den indexjusterades enligt den nuvarande lagstiftningen. Enligt statistiken bodde 122 barn eller ungdomar överlag utanför hemmet i slutet av år 2023. Information om antalet personer som hittills beviljats stöd för boendet för barn som ordnas utanför hemmet och om hur stor grupp som berörs av denna reglering ännu efter att övergångstiden för den nya lagen om funktionshinderservice gått ut är inte tillgänglig för närvarande. Utifrån den tidigare statistiken är det dock möjligt att bedöma att gruppen av barn som använder tjänster inte är så väldigt stor. På samma gång ska man dock beakta servicens karaktär som en särskild tjänst för de familjer med barn med funktionsnedsättning för vilka stöd som ordnas i hemmet inte är tillräckligt. Detta förutsätter att avgiften hålls på skälig nivå även framöver.  

Om en klient har barn och omfattas av långvarig service och betalar vissa inkomstrelaterade avgifter som är föremål för ändringen, har den föreslagna bindningen av inkomstgränserna och det minsta beloppet för personligt bruk till välfärdsområdesindexet för dessa tjänster en fördelaktig konsekvens även för barnfamiljer och minderåriga barn. Om en minderårig själv är en betalande klient för dessa inkomstrelaterade långvariga tjänster och han eller hon har inkomster, kan de föreslagna ändringarna av dessa tjänster vara fördelaktiga även för minderåriga klienter. En minderårig får dock ofta tjänster med stöd av speciallagstiftningen, varvid de avgiftsregleringen kring dessa tjänster påverkar avgifterna och avgiftsfriheten.  

Ändringarna av indexregleringen kring de inkomstgränser som används för att fastställa fortlöpande och regelbunden service som ges i hemmet kan även ha konsekvenser för barnfamiljer. Detta därför att denna avgift kan tas ut bland annat för hemservice för barnfamiljer. På samma sätt som även i andra långvariga tjänster i vilka inkomstgränserna påverkar de avgifter som tas ut för dessa har regleringsändringarna sannolikt en fördelaktig konsekvens för de klienter som använder dessa tjänster och de lättar även på klienternas avgiftsbelastning. På samma sätt som i andra motsvarande tjänster innebär ändringarna främst att förmågan för barnfamiljsklienter att klara av de avgiftshöjningar som indexändringen i övrigt för med sig för egen del skyddas. Det kan dock förmodas att detta minskar ett eventuellt behov som uppkommer för barnfamiljerna att ansöka om lättnad med stöd av 11 § i klientavgiftslagen för de avgifter som påförts dem. 

Det bör beaktas att ändringen av indexregleringen påverkar den i klientavgiftsförordningen föreskrivna maximiavgiften för vissa tjänster enligt barnskyddslagen, vilken ska tas utifrån en barns och en ung persons inkomster. För närvarande uppgår maximiavgiften till 2 190,5 euro per månad. Om den konsekvens i euro som uppkommer under fem år på grund av indexregleringen uppskattades på samma sätt som ovan för avgiften för stöd för boendet för barn som ordnas utanför hemmet, skulle maximiavgiften efter fem år vara omkring 100 euro högre än den indexjusterade avgiften enligt den nuvarande lagstiftningen. Även om höjningen är jämförelsevis stor i euro, bedöms det i praktiken inte alls finnas sådana barn och ungdomar vars inkomster som beaktas då klientavgiften bestäms (inklusive underhållsbidrag som betalas till ett barn) överskrider maximibeloppet av avgiften. Välfärdsområdet har dessutom i varje fall en skyldighet att sänka socialvårdsavgifterna eller att helt låta bli att ta ut dem, om de äventyrar förutsättningarna för utkomsten för en minderårig eller hans eller hennes familj. 

Även den föreslagna utvidgningen av tillämpningsområdet för avgiften för oanvänd service påverkar barnen och barnfamiljerna. Eftersom det inte är möjligt att ta ut någon avgift för oanvänd service av personer under 18 år, är konsekvenserna för barn främst indirekta. Om utvidgningen av tillämpningsområdet för oanvänd service och förutsättningarna för debitering av en avgift i nya situationer leder till att välfärdsområdena utvecklar bland annat sin praxis för att ge föräldrarna information om tider som kan bokas eller bokade tider för familjerättsliga tjänster och tider för umgänge mellan ett barn och en förälder, är det möjligt att förslaget om bestämmelser om förutsättningarna för att ta ut en avgift indirekt även förbättrar barnets möjligheter att få tillräckligt underhåll av och kontakt med en sådan förälder hos vilken barnet inte bor. I dessa situationer kan det bedömas att barnets bästa tillgodoses bättre än för närvarande. I synnerhet om informationen om de jämförelsevis strikta förutsättningarna för att debitera klientavgiften för oanvänd service inte når föräldrarna, är det dock möjligt att detta påverkar en förälder då han eller hon överväger om han eller hon överlag vågar förbinda sig till exempelvis övervakat och stöttat umgänge. I så fall kan konsekvenserna av avgiftsregleringen vara skadliga för barnets bästa.  

En central internationell konvention för barn är FN:s konvention om barnets rättigheter (FördrS 59 och 60 /1991, nedan barnkonventionen). Enligt artikel 9 i konventionen ska konventionsstaterna respektera rätten för det barn som är skilt från den ena av eller båda föräldrarna att regelbundet upprätthålla ett personligt förhållande till och direkta kontakter med båda föräldrarna, utom då detta strider mot barnets bästa. 

Enligt artikel 24 i barnkonventionen erkänner konventionsstaterna barnets rätt till bästa möjliga hälsa och tillgång till hälso- och sjukvård och rehabilitering. Enligt samma artikel ska konventionsstaterna sträva efter att säkerställa att inget barn berövas sin rätt att ha tillgång till sådan hälso- och sjukvård. FN:s kommitté för barnets rättigheter har i sin allmänna kommentar om artikel 24 (CRC/C/GC/15) konstaterat att konventionen förutsätter att konventionsstaterna inför alla lämpliga lagstiftningsmässiga, administrativa och övriga åtgärder för att tillgodose barnens rätt till hälsa utan diskriminering. Kommittén har ansett att konventionsstaterna genom lagstiftningsåtgärder ska säkerställa att barnets rätt till nödvändiga och barnvänliga hälso- och sjukvårdstjänster av hög kvalitet samt till tillhörande tjänster förverkligas oberoende av barnets betalningsförmåga. Enligt kommittén får lagstiftningen inte orsaka diskriminerande konsekvenser eller hinder för tillgodoseendet av barnets hälsa (punkt 94). 

Enligt artikel 26 i barnkonventionen ska konventionsstaterna erkänna varje barns rätt att åtnjuta social trygghet, inklusive socialförsäkring, och vidta nödvändiga åtgärder för att till fullo förverkliga denna rätt i enlighet med nationell lagstiftning. Förmånerna, där så är lämpligt, ska enligt konventionen beviljas med hänsyn till de resurser som barnet och de personer som ansvarar för dess underhåll har och deras omständigheter i övrigt samt med hänsyn till varje annat förhållande som är av betydelse i samband med en ansökan om en sådan förmån från barnet eller för dess räkning. Kommittén för barnets rättigheter har dock inte tagit ställning till vad som närmare avses med social trygghet. I Finland förstås det att den sociala tryggheten omfattar bland annat de förmåner som tryggar försörjningen vid sjukdom eller arbetslöshet, utkomststödet som är ett sistahandsstöd och de förmåner som riktar sig på barnfamiljer och personer med funktionsnedsättning. Ersättningar för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och sjuktransporter som inte ingår i den handlar i sig om sådan socialförsäkring som nämns i artikeln, men när denna del av socialförsäkringen slopas i och med de föreslagna ändringarna blir dessa färder en del av de hälsovårdstjänster för vilka tillgången ska säkerställas enligt artikel 24 i konventionen.  

Enligt artikel 27 i konventionen om barnets rättigheter erkänner konventionsstaterna varje barns rätt till den levnadsstandard som krävs för barnets fysiska, psykiska, andliga, moraliska och sociala utveckling. Föräldrar eller andra som är ansvariga för barnet, har inom ramen för sin förmåga och sina ekonomiska resurser, huvudansvaret för att säkerställa de levnadsvillkor som är nödvändiga för barnets utveckling. Enligt samma artikel ska konventionsstaterna i enlighet med nationella förhållanden och inom ramen för sina resurser vidta lämpliga åtgärder för att bistå föräldrar och andra som är ansvariga för barnet att genomföra denna rätt och vid behov tillhandahålla materiellt bistånd. I en allmän kommentar av kommittén för barnets rättigheter och i dess rekommendationer till konventionsstaterna har tillräcklig levnadsstandard uttrycks i konkret form bland annat genom hänvisningar till tillräcklig näring, nåbar hälsa och kläder (http://hrlibrary.umn.edu/crc/comment9.html, punkt 3 och https://www.refworld.org/policy/polrec/crc/2003/en/37934, punkt 56).  

Med beaktande av de barn som är föremål för direkta konsekvenser av reformerna i och med att de ökar vårdnadshavarnas avgiftsbelastning på grund av barnen, den låga proportionella andelen och att avgifterna för ett barn och hans eller hennes vårdnadshavare i enlighet med klientavgiftslagen kan ackumulera samma avgiftstak, att en patient de facto vårdas i hälso- och sjukvården samt att tjänster fås från socialvården utan att patientens eller klientens betalningsförmåga verifieras i förväg, kan det aktuella förslaget på allmän nivå anses stå i samklang med förpliktelserna i barnkonventionen. Dessutom tryggas tillräcklig försörjning för barnen och tillgången på hälsovårdstjänster för barnen och deras vårdnadshavare genom den nationella sociala tryggheten, i sista hand genom utkomststödet, även om beviljandet av avgiftsnedsättningar eller -befrielser i fråga om vissa avgifter är primärt i förhållande till utkomststöd med stöd av klientavgiftslagen och även om det finns befintlig praxis av grundlagsutskottet om att klientavgifter inte får leda till ett behov av utkomststöd som är sistahandsstödet (till exempel GrUU 21/2016 rd). 

Med tanke på barnkonventionen bör man ännu även beakta eventuella indirekta konsekvenser för barnen av de föreslagna ändringarna. De avgifter som tas ut av ett barns vårdnadshavare kan påverka deras underhållsförmåga. Förvärrat och utdraget ekonomiskt trångmål för barnfamiljer och eventuella utdragna och förvärrade hälsoproblem för föräldrarna, vilket kan vara en följd i synnerhet av de upplevda avgiftshöjningarna, kan vara skadliga för barnens välbefinnande och hälsa. I synnerhet om konsekvenserna av ändringen av indexregleringen ackumuleras och i de situationer där barnets båda vårdnadshavare eller barnets enda vårdnadshavare lever på olika socialförmåner, vars nivå förmodligen ökar långsammare än nivån på de jämnstora klientavgifterna, är det möjligt att det föreligger vissa få enskilda fall som är problematiska med tanke på den artikel som tryggar levnadsstandarden. Dessa utmaningar kan dock för egen del avvärjas genom att det avgiftstak som skyddar dem som i hög grad använder tjänster förmodligen ökar långsammare än avgiftsnivån och i sista hand genom det redan nämnda utkomststödet. 

Konsekvenser för personer med funktionsnedsättning

När man talar om personer med funktionsnedsättning, finns det skäl att beakta att man i Finland inte använder en enda definition av person med funktionsnedsättning eller status för funktionsnedsättningen. I Finland finns det inte heller något register eller någon statistik över det totala antalet personer med funktionsnedsättning. Det är möjligt att få en fingervisning om antalet personer med funktionsnedsättning till exempel utifrån det antal som använder funktionshinderservicen eller antalet mottagare av Folkpensionsanstaltens handikappförmåner. I konsekvensbedömningen av de föreslagna reformerna har en fingervisning om situationen för personer med funktionsnedsättning fåtts genom att uttryckligen skilja åt personer som får handikappbidrag för vuxna och personer som får handikappbidrag för barn från Folkpensionsanstalten. Denna granskningsvinkel avgränsar å ena sidan sådana personer med funktionsnedsättning som är i pension och på grund av detta får vårdbidrag för pensionstagare och å andra sidan inkluderar den sådana personer som inte nödvändigtvis är berättigade till exempelvis funktionshinderservice i gruppen av personer med funktionsnedsättning. Enligt den uppskattning som publicerats år 2024 av Institutet för hälsa och välfärd uppgår användarna av funktionshinderservicen till sammanlagt omkring 130 000 personer, vilket är 2,3 procent av befolkningen i Finland. 

Det är känt att mottagarna av handikappförmåner, inklusive mottagare av vårdbidrag för pensionstagare, oftare får grundläggande utkomststöd än den övriga befolkningen. Stödbehovet är dock ofta kortvarigt. Det har även uppskattats att personer med funktionsnedsättning i stor utsträckning får sina inkomster från inkomstöverföringar. (https://tietotarjotin.fi/tutkimusblogi/721376/vammaisetuuksien-saajat-saavat-selvasti-muuta-vaestoa-yleisemmin-perustoimeentulotukea.) Det kan bedömas att personer med funktionsnedsättning i snitt oftare behöver social- och hälsovårdstjänster och eftersom personer med funktionsnedsättning i stor utsträckning får sin inkomst utifrån olika förmåner, kan det bedömas att de använder i synnerhet offentliga tjänster. Det bör dock observeras att personer med funktionsnedsättning inte är en homogen grupp, utan gruppen omfattar även personer som klarar sig bra ekonomiskt och vars utkomst inte äventyras av en uppgång i avgiftsbelastningen på grund av offentliga tjänster och som kan anlita även privata social- och hälsovårdstjänster om de så vill. I den stora bilden är det dock viktigt att avgifterna för enskilda social- och hälsovårdstjänster och den övergripande avgiftsbelastningen av social- och hälsovårdstjänster hålls på en skälig nivå i synnerhet för personer med funktionsnedsättning. 

I samband med beredningen av propositionen har man granskat hur överföringen av transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och andra ambulanstransporter som ersätts av Folkpensionsanstalten från sjukförsäkringen till systemet med klientavgifter påverkar i synnerhet personer med funktionsnedsättning. I granskningen beaktades nivån på det handikappbidrag som personen får (handikappbidrag med grundbelopp, handikappbidrag med förhöjt belopp eller handikappbidrag med högsta belopp). Såsom i den övriga befolkningen är det relativt sällsynt att transporter som ingår i prehospital akutsjukvård eller andra ambulanstransporter som för närvarande ersätts av Folkpensionsanstalten används av mottagare av handikappbidrag. I granskningen observerades inte heller skillnader mellan hur ändringen riktar sig mellan personer med funktionsnedsättning och den övriga befolkningen. Som helhet kan den reform som gäller transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och andra transporter som görs med ambulans sänka eller höja avgiftsbelastningen för personer med funktionsnedsättning beroende på användningen av andra tjänster och uppnåendet av klientavgiftstaket. Även till denna del är konsekvenserna likadana som hos den övriga befolkningen. I snitt ökar ändringen dock bördan på grund av hälso- och sjukvårdsavgiften i relativt liten mån även för personer med funktionsnedsättning. 

På allmän nivå kan personer med funktionsnedsättning bedömas höra till den grupp vars vardag påverkas av de avgiftsförhöjningar som de facto äger rum som en följd av den föreslagna reformen av indexregleringen. En del av personerna med funktionsnedsättning kan ha närståendevårdare, varför höjningarna av de avgifter som tas ut för tjänster under närståendevårdarens ledighet kan ha konsekvenser för personer med funktionsnedsättning. I övrigt riktar sig höjningarna i fråga om personer med funktionsnedsättning i synnerhet på avgiften för stödet för barn för boende som ordnats utanför hemmet, vilken reglerats i lagen om funktionshinderservice och behandlats mer ingående ovan i fråga om konsekvenserna för barn och barnfamiljer. Indexregleringen påverkar inte övriga avgifter som tas ut för den övriga funktionshinderservicen. De konsekvenser som gäller andra avgifter kan hänföra sig till personer med funktionsnedsättning i synnerhet på grund av det större behovet av hälso- och sjukvårdstjänster i snitt för personer med funktionsnedsättning jämfört med den övriga befolkningen. Även i och med ändringen av bestämmelsen om tillämpningsområdet för lagen om funktionshinderservice och välfärdsområdenas trängda ekonomiska situation är det möjligt att en del av de personer som får avgiftsfri funktionshinderservice framöver i områdena kan anses klara sig med de primära tjänsterna enligt socialvårdslagen, vilket kan bidra till att påverka avgiftsbelastningen för dessa personer med funktionsnedsättning. Konsekvenserna har betydelse i synnerhet på lång sikt, då ändringens konsekvenser ackumuleras.  

Så som framgår ovan, är inget kunskapsunderlag över hur avgifterna för oanvänd service riktar sig tillgängligt. I princip kan man dock konstatera att utvidgningen av tillämpningsområdet för avgiften på samma sätt som för den övriga befolkningen kan påverka även personer med funktionsnedsättning, om de inte avbokar eller använder tjänster och/eller tider. I den föreslagna regleringen har man dock beaktat att det kan vara oskäligt att ta ut en avgift till exempel på grund av en funktionsnedsättning. 

I bedömningen av propositionens konsekvenser för personer med funktionsnedsättning ska man i synnerhet beakta FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning (FördrS 26 och 27/2016, nedan funktionshinderkonventionen) och tolkningspraxis i anknytning till den. Artikel 19, 25 och 28 i konventionen innehåller föreskrifter som är väsentliga för den aktuella reformen och så omfattas de av tolkningspraxis som är väsentlig för reformen. Enligt artikel 25 om hälsa i funktionshinderkonventionen ”erkänner konventionsstaterna att personer med funktionsnedsättning har rätt att åtnjuta bästa möjliga hälsa och utan diskriminering på grund av funktionsnedsättning. Konventionsstaterna ska särskilt erbjuda personer med funktionsnedsättning samma utbud, kvalitet och standard avseende kostnadsfri eller subventionerad hälso- och sjukvård och behandlingsprogram som erbjuds andra personer, även när det gäller sexuell och reproduktiv hälsa samt befolkningsbaserade offentliga folkhälsoprogram.” I samband med beredningen hittades inte tolkningspraxis om skäliga priser för service av kommittén för rättigheterna för personer med funktionsnedsättning, varför termen lämnar utrymme för tolkning. Enligt artikel 28 i funktionshinderkonventionen ska konventionsstaterna säkerställa rätten för personer med funktionsnedsättning till en tillfredsställande levnadsstandard för sig och sin familj samt bland annat till ständigt förbättrade levnadsvillkor. I punkt 2 i samma artikel förutsätts att ”konventionsstaterna erkänner rätten för personer med funktionsnedsättning till social trygghet och att åtnjuta denna rätt (till en tillräcklig levnadsnivå) utan diskriminering på grund av funktionsnedsättning och de ska vidta ändamålsenliga åtgärder för att trygga och främja att denna rätt förverkligas”. I sin allmänna kommentar nr 5 om artikel 19 (Rätt att leva självständigt och att delta i samhället) lyfter FN:s kommitté för rättigheterna för personer med funktionsnedsättning fram att ett hinder för att verkställa artikel 19 är bland annat avsaknad av tjänster till rimligt pris till exempel i hälso- och sjukvården (CRPD/C/GC/5, punkt 15 h). Inte heller i detta sammanhang preciseras vad som avses med hälsovårdstjänster till rimligt pris. 

I ljuset av funktionshinderkonventionen är det synnerligen problematiskt om klientavgifterna blir så stora att de inte längre kan anses vara rimliga och om levnadsnivån för personer med funktionsnedsättning inte längre är tillräckligt hög som en följd av avgifterna. I samband med beredningen av propositionen har det dock bedömts att den sociala tryggheten i sista hand skyddar även tillräckligheten i utkomsten för personer med funktionsnedsättning och konsekvenserna av ändringarna av indexregleringen för personer som i hög grad använder tjänster skyddas även framöver av det belopp av avgiftstaket vilket är bundet till folkpensionsindexet och den avgift som tas ut kortvarig institutionsvård och institutionsservice efter att avgiftstaket uppnåtts. Som helhet ökar de föreslagna reformerna i synnerhet på lång sikt avgiftsbelastningen för personer med funktionsnedsättning och de kan likaså på lång sikt i enskilda situationer leda till potentiella situationer där avgiftsbelastningen är oskälig med tanke på en individs övergripande situation. I dessa situationer tryggar utkomststödet dock i sista hand även utkomstens för personer med funktionsnedsättning. De föreslagna ändringarna bedöms dock inte på allmän nivå leda till oskäliga avgifter eller särskilt påverka ställningen för personer med funktionsnedsättning och de ska således anses stå i samklang med skyldigheterna i funktionshinderkonventionen. 

Konsekvenser för jämställdheten mellan könen

Överföringen av finansieringsansvaret för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och de anknutna klientavgifterna bedöms inte rikta sig på olika sätt mellan könen. Utifrån de uppskattningar som gjorts med mikrosimuleringen ser det ut som om konsekvensen för klientavgifterna av ändringen av de transporter som ingår i prehospital akutsjukvård fördelar sig väldigt jämnt mellan könen. 

Kvinnorna använder mer offentliga social- och hälsovårdstjänster än männen och därför hänför sig ändringarna av klientavgifter ofta mer till kvinnor än till män. Så som framgår ovan bedöms avgiftsändringarna på grund av ändringarna av indexjusteringarna enligt denna proposition även rikta sig något mer på kvinnor än på män. Skillnaderna mellan könen är dock jämförelsevis små.  

Det finns ingen information om hur den avgift som tas ut för oanvänd service fördelar sig enligt kön. 

Konsekvenser för valfriheten för personer som behöver ambulanstransporter

Under beredningen av propositionen har det identifierats att den föreslagna regleringen kan påverka möjligheten för personer som behöver ambulanstransporter inom den icke brådskande hälso- och sjukvården att utöva den valfrihet som för närvarande tryggas i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt 47 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen får en person välja vid vilken hälsovårdscentral eller vilken hälsostation han eller hon vill få de hälso- och sjukvårdstjänster som avses i 2 och 3 kap., oavsett inom vilket välfärdsområdes område hälsovårdscentralen eller hälsostationen finns. Enligt lagens 47 § 3 mom. får en person även välja vilken vårdgivande verksamhetsenhet inom ett välfärdsområdes specialiserade sjukvård han eller hon vill anlita, oavsett inom vilket välfärdsområdes område verksamhetsenheten finns. Den nuvarande regleringen i hälso- och sjukvårdslagen möjliggör att en patient i situationer där en han eller hon behöver ambulanstransporter för att nå hälso- och sjukvården, alltid kan få ersättning åtminstone för den del av resekostnaderna som hade uppkommit för honom eller henne om han eller hon hade uppsökt vård vid den närmaste möjliga verksamhetsenheten inom hälso- och sjukvården vilken tillhandahåller den ifrågavarande vården. På ovan konstaterade sätt har Folkpensionsanstaltens nuvarande ersättningspraxis möjliggjort att ersättning delvis fås i en större omfattning än detta. De nu föreslagna regleringslösningarna ålägger dock inte välfärdsområdena att ordna ambulanstransporter i dessa situationer som baserar sig på användning av valfriheten, vilket för de patienter som behöver dessa transporter är en försämring i förhållande till det gällande rättsläget. I vilken mån denna service framöver erbjuds på marknaden för klienter som eventuellt betalar för den fullt ut på egen hand beror på de allmänna företagskonsekvenserna av reformen. Reformen kan således innebära att möjligheterna att utöva valfriheten för personer som behöver dessa transporter är ännu mer avgränsade. Enligt den information som fåtts från Folkpensionsanstalten har man under de senaste åren betalat ut ersättningar för endast några resor, varför denna i sig principiellt betydande regleringslösning inte bedöms ha någon stor praktisk betydelse i förhållande till nuläget. Genom reformen tryggas att de välfärdsområden som i respektive situation ansvarar för att sköta vården av personer som behöver ambulanstransporter är skyldiga att ordna de ambulanstransporter som behövs för att få vård och således påverkar regleringen i sig inte på personernas möjlighet att få den vård som de behöver. 

Konsekvenser för de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättigheterna

Med de föreslagna regleringslösningarna tryggas tillgodoseendet av den i 19 § i grundlagen tryggade rätten för en enskild person att få tillräckliga social- och hälsovårdstjänster. När finansierings- och organiseringsansvaret för prehospital akutsjukvård och andra ambulanstransporter som Folkpensionsanstalten ersätter för närvarande innehas av samma aktör som har ansvaret även för övriga hälsovårdstjänster, kan den aktör som ordnar tjänsterna rikta den finansiering som den fått för att ordna dessa beroende på hur kostnader uppstår av tjänsterna. I bästa fall kan detta påverka tillgången på tjänster och åtkomsten till tjänster positivt. Då transporter av oinskrivna patienter vilka görs med ambulans och inte ingår i prehospital akutsjukvård övergår till välfärdsområdenas organiseringsansvar och motsvarande transporter som genomförs med andra fordon fortfarande ersätts av Folkpensionsanstalten med stöd av sjukförsäkringslagen, kan det för välfärdsområdena uppkomma ett incitament att flytta patienter till exempel till taxitransporter som ersätts av Folkpensionsanstalten, så att kostnader inte orsakas för välfärdsområdet. Utgångspunkten för ordnandet av ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård enligt den föreslagna regleringen utgörs fortfarande av en medicinsk bedömning av behovet av sådana transporter, vilken fram till nu skett vid välfärdsområdena och vilken inte får påverkas av ekonomiska orsaker. Vid beredningen har det dock identifierats att denna fråga är komplex. 

Det är även möjligt att föreställa sig att införandet av välfärdsområdesindexet och det utvidgade tillämpningsområdet för avgiften för oanvänd service för egen del är en metod för att stärka resurserna för att sköta välfärdsområdenas skyldigheter att ordna tjänster, vilket säkerställer att tillgången på tjänster ligger kvar på nuvarande nivå. Även om dessa reformer tar sig i uttryck som ofördelaktiga konsekvenser för en del av de klienter som använder tjänster och även om det konstaterats att reformerna i synnerhet på lång sikt i enskilda fall kan leda till utmaningar för att klara av klientavgifterna, bedöms de dock inte försämra tillgången på tjänster för klienterna, och reformerna bedöms således inte försvaga tillgodoseendet av den rätt som tryggats i 19 § i grundlagen. 

En annan grundläggande fri- och rättighet som är betydande med tanke på denna reform är jämlikheten. Regleringslösningarna har valts på så sätt att de tryggar att jämlikhet tillgodoses. Dessa regleringslösningar beskrivs närmare i avsnitt 12.2 i denna proposition. Bedömt som en helhet anses propositionen inte ha någon konsekvens för hur jämlikheten tillgodoses i förhållande till det tidigare sakläget. Övergången av ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård från det riksomfattande ersättningssystemet för sjukförsäkringen till välfärdsområdenas organiseringsansvar kan dock påverka hur jämlikheten mellan invånarna i de olika välfärdsområdena i praktiken tillgodoses i fråga om tillgången på dessa transporter. I de olika välfärdsområdena kan praxis för bedömningen av behovet av ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård dock avvika från varandra, vilket kan ha konsekvenser för tillgången på jämlika hälso- och sjukvårdstjänster. I lagstiftningen är det inte möjligt att detaljerat fastställa de situationer där en patients hälsotillstånd förutsätter att dessa transporter ordnas. I och med att antalet aktörer som tillämpar denna reglering är stort och ersättningar enligt sjukförsäkringslagen, vilka välfärdsområdena inte finansierar, på det som beskrivits ovan betalas för resor inom hälso- och sjukvården vilka gjorts med andra fordon än ambulans, är det möjligt att i synnerhet välfärdsområden med ekonomiska utmaningar i högre grad än för närvarande strävar efter att styra patienter till exempel till taxitransporter som ersätts av Folkpensionsanstalten.  

Propositionens sammantagna konsekvenser tillsammans med de andra reformprojekten under regeringsperioden

Under innevarande regeringsperiod har förmånslagstiftningen och delvis även de offentliga tjänsterna reformerats i flera projekt. Nedan beskrivs kort de sammantagna konsekvenser som ansetts vara behövliga att bedöma i samband med beredningen av denna proposition.  

För en kort tid sedan godkändes lagstiftning som gäller minskning av de jourmottagningar som har öppet dygnet runt (RP 149/2024 rd). Ändringen genomfördes genom ändringar av hälso- och sjukvårdslagen och andra lagar. I samband med reformen bedömdes inte ändringens konsekvenser för välfärdsområdenas ekonomi, med hänsyn till de ändringar som föreslagits i denna proposition. Ändringen har dock beaktats i de ekonomiska konsekvenserna av denna proposition. 

Klientavgifterna inom social- och hälsovården höjdes genom den ändring av klientavgiftsförordningen som genomfördes år 2024 på så sätt att avgifterna för primärvård enligt klientavgiftsförordningen höjdes i regel med 22,5 procent och avgifterna för specialiserad sjukvård i regel med 45 procent. Som en följd av höjningarna uppskattades det att välfärdsområdena kan ta ut omkring 150 miljoner euro mer i klientavgifter. Maximibeloppen av de höjda avgifterna trädde i kraft från början av år 2025. Därtill höjdes maximibeloppet av avgiften för oanvänd service genom en lagändring från och med ingången av år 2026. I synnerhet de höjningar som genomfördes genom förordningen bedömdes vara avsevärda, men de bedömdes dock inte direkt påverka klienternas tillgång på tjänster. Vid beredningen identifierades dock eventuella individuella situationer där avgiftshöjningarna tillsammans med de andra ändringar som gjorts under regeringsperioden eventuellt kan påverka en individ då han eller hon överväger att uppsöka tjänster.  

Även den aktuella propositionen leder till en uppgång i klientavgifterna, om välfärdsområdena beslutar om avgifterna och indexjusteringarna av dessa i enlighet med maximinivån i lagstiftningen. De avgiftshöjningar som genomförs genom detta förslag kan allmänt taget, jämfört med de tidigare höjningarna av dessa, anses vara av relativt liten betydelse för klienternas avgiftsbelastning och ställning, trots att tillägnandet av den nya indexregleringen är en principiellt betydande förändring för personer som är beroende av förmåner och för prehospital akutsjukvård och icke brådskande ambulanstransporter som ordnas för oinskrivna patienter är det framöver möjligt att ta ut en klientavgift som i förhållande till den nuvarande självrisken är högre. Vid granskningen av de sammantagna konsekvenserna ska man beakta att i synnerhet det kalenderårsvisa beloppet av de klientavgifter som betalas för hälso- och sjukvårdstjänster även framöver begränsas av avgiftstaket, som till följd av indexjusteringarna även framöver utvecklas i samma förhållande som de förmånsinkomster som är centrala för klienterna och förmodligen de allra lägsta. Avgiftstaket och många av Folkpensionsanstaltens förmåner är bundna till folkpensionsindexet, se närmare ovan i avsnitt 2.1.6. På grund av de individuella situationerna kan i synnerhet i en klient med låga inkomster dock ha svårigheter att klara av klientavgifterna, vilket i individuella situationer kan påverka en individ då han eller hon överväger till exempel att uppsöka tjänster. I dessa situationer kan det föreligga rätt att få lättnad för klientavgiften. I sista hand tryggar utkomststödet en tillräcklig utkomst för en person i en situation där avgiftsbelastningen i en rättslig mening kan anses vara oskälig i förhållande till hans eller hennes inkomster, men där avgiftstaket inte ännu uppnåtts eller de andra skyddsmedlen i lagstiftningen inte längre är tillgängliga. Med beaktande av de sammantagna konsekvenserna bedöms de nu föreslagna ändringarna av klientavgifterna således inte bilda något hinder för en klients åtkomst till tjänsterna. Det är möjligt att bedöma att de redan genomförda och de nu föreslagna klientavgiftsändringarna för egen del kan bidra till att trygga att staten ur en ekonomisk synvinkel även framöver kan upprätthålla en nivå på den sociala tryggheten vilken är tillräcklig med tanke på de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättigheterna. 

De sammantagna konsekvenserna av de lagändringar som gäller social trygghet och som trädde i kraft åren 2024 och 2025 har bedömts i en promemoria som publicerats av social- och hälsovårdsministeriet på hösten 2024 De sammantagna konsekvenserna av ändringarna i den sociala tryggheten 2024 och 2025 för hushållens ekonomiska ställning, SHM 23.9.2024, se https://stm.fi/documents/1271139/198978037/Yhteisvaikutukset+kotitalouksien+taloudelliseen+asemaan.pdf/8faeab99-e198-0ec0-0382-88bf718bcbcd/Yhteisvaikutukset+kotitalouksien+taloudelliseen+asemaan.pdf?t=1727089437080. Även inverkan av höjningen av klientavgifterna för år 2025 har beaktats i promemorian. Enligt promemorian är konsekvensen av ändringarna av klientavgifterna år 2025 för de tillgängliga inkomsterna för dem som betalat klientavgifter allra störst i de tre nedersta inkomstdecilerna. Ändringarna i klientavgifterna hänför sig dock jämnare till alla inkomstdeciler jämfört med de ändringar i utkomststödet vilka bedömts i promemorian. Jämfört med övriga ändringar av den sociala tryggheten under regeringsperioden är ändringarna av klientavgiften år 2025 relativt liten för de tillgängliga inkomsterna för de privata hushållen. Bland de olika åldersgrupperna har de tidigare ändringarna av klientavgifterna under regeringsperioden hänfört sig i synnerhet till den äldre befolkningen. 

På lång sikt uppkommer de konsekvenser som ökar avgiftsbelastningen för klienten som en följd av denna proposition i regel av att välfärdsområdesindexet införs i indexjusteringarna och av att indexjusteringarna framöver görs årligen. Så som framgått ovan, görs indexjusteringar redan för närvarande, och som en följd av dessa varierar även inkomsterna för klienter som lever på förmåner något med tidens gång, eftersom förmånerna ofta är bundna till vissa index. Dessutom varierar löntagarnas inkomster med tidens gång, men det kan förmodas att även dessa stiger. Således påverkar indexjusteringarna inte klienterna på helt samma sätt som de egentliga indexhöjningarna, eftersom de tillgängliga inkomsterna för klienterna utvecklas i samma riktning (även om de inte nödvändigtvis gör det på helt samma sätt) som klientavgifterna utvecklas i och med indexjusteringarna. De ändringar som gäller indexjusteringarna hänför sig till den breda grupp av personer som anlitar social- och hälsovårdstjänster, till vilka även de tidigare höjningarna av klientavgifterna under regeringsperioden har hänfört sig. Höjningarna av enskilda avgifter (klientavgiften för prehospital akutsjukvård och klientavgifterna för transporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård) hänför sig å sin sida till en relativt avgränsad grupp i befolkningen. Till exempel den ändring som gäller prehospital akutsjukvård berör omkring fem procent av befolkningen. I denna grupp har största delen endast ett fåtal enskilda färder inom prehospital akutsjukvård på årsnivå. På kort sikt är propositionens konsekvenser för invånarnas avgifter i snitt relativt små. För vissa personer kan ändringarna dock leda till en avsevärd uppgång i avgifterna även på kort sikt. Det är möjligt att göra en försiktig uppskattning om att konsekvenserna av den aktuella propositionen, i enskilda fall, tillsammans med övriga ändringar under regeringsperioden, i synnerhet på lång sikt kan bidra till att öka utmaningarna för att klara av avgifterna för klienter med låga inkomster och/eller klienter som lever på förmåner. Den föreslagna regleringen innehåller dock även sådana särdrag som bidrar till att skydda klientens ställning och i sista hand tryggas klientens ställning dels genom regleringen kring avgiftstaket och avgiftslättnaderna, dels genom utkomstskyddet som är ett sistahandsskydd. Genom propositionen ändras inte regleringen kring klientavgiftstaket och de föreslagna indexjusteringsändringarna som gäller regleringen kring beloppet för personligt bruk och inkomstgränserna för de inkomstrelaterade avgifterna är neutrala eller positiva ur klientens synvinkel. 

I december 2025 godkände riksdagen en totalreform av lagen om utkomststöd (RP 116/2025 rd), som i huvudsak trädde i kraft den 1 februari 2026. Genom lagändringen stärks bland annat skyldigheten för den som ansöker om utkomststöd att anmäla sig som arbetslös sökande av heltidsarbete och ansöka om primära förmåner. Därtill nedskärs utkomststödets grunddel med 2–3 procent och avdraget för förvärvsinkomst slopas för personer som fyllt 18 år. I regeringens proposition om lagändringen bedömdes att en totalreform av lagstiftningen om utkomststödet kan försvaga den ekonomiska ställningen för vissa privata hushåll som får utkomststöd. Beaktandet av klientavgifter i det grundläggande utkomststödet är dock inte föremål för ändringar, varför totalreformen av lagen om utkomststöd inte riktar sig på ett avvikande sätt för andra grupper än uttryckligen de privata hushåll som är mottagare av utkomststöd och som betalar klientavgifter. Även framöver är det möjligt att beakta klientavgifterna inom hälso- och sjukvården till verkligt belopp som andra grundläggande utgifter i det grundläggande utkomststödet. Det är dock obestridligt att de nedskärningar som gjorts genom lagändringen i utkomststödets grunddel ytterligare minskar det allmänna ekonomiska handlingsutrymmet för personer som behöver utkomststöd. I fråga om förmågan att betala klientavgifter kan detta beroende på de individuella situationerna i liten mån synas i det övergångsskede då en person kommer bort från det utkomstskydd som är ett sistahandsskydd och börjar få andra förmåner eller förvärvsinkomster. I samband med reformen av lagen om utkomststöd bedömdes att en nedskärning i grunddelen, beroende på typen av privat hushåll, innebär en månatlig grunddel i utkomststödet vilken i 2025 års nivå är omkring 13–19 euro lägre än tidigare för ett privat hushåll. Av de enskilda klientavgifterna skulle endast en liten del på den nuvarande lagstadgade maximiavgiftsnivån (de senaste indexjusteringarna trädde i kraft från början av år 2026), även som en följd av reformen, i euro vara lägre än den maximinedskärning som gjorts i den månatliga grunddelen per privat hushåll. Med andra ord är det möjligt att tänka sig att eftersom det i varje fall inte länge varit möjligt att täcka den största delen av de enskilda klientavgifterna i och med förmånsnedskärningen per privat hushåll, påverkar ändringen på allmän nivå inte avsevärt förmågan att betala klientavgifter efter de nu föreslagna ändringarna av klientavgifterna, åtminstone inte på kort sikt, i fråga om de personer vars inkomster under en viss månad överstiger den nya grunddelen, men understiger den tidigare grunddelen och alltså inte längre framöver får utkomststöd. I denna mening är det dock en aning svårt att uppskatta konsekvenserna på lång sikt, men inte heller i detta fall förmodas de sammantagna konsekvenserna vara väldigt avsevärda på en allmän nivå. Om den framtida utvecklingen dock går i en annan riktning, har statsmakten en skyldighet att omvärdera om den grundlagstryggade rätten till social trygghet tillgodoses på behörigt sätt i den nya situationen. 

En annan avsevärd reform som nyligen gjorts i förmånssystemet är att grunddagpenningen och arbetsmarknadsstödet ersätts med ett allmänt stöd (RP 112/2025 rd). I euro är det allmänna stödet högst lika stort som grunddelen för den förvärvsrelaterade inkomstdagpenningen. Denna reform har således inte någon negativ inverkan på de tillgängliga inkomsterna för förmånsmottagarna. Således kan den inte bedömas ha sammantagna konsekvenser som är av minst signifikativ nivå tillsammans med denna proposition. 

Som sammandrag av de sammantagna konsekvenserna kan det konstateras att den föreslagna regleringen, trots de identifierade konsekvenserna, inte bedöms ha sådana avsevärda sammantagna konsekvenser, som utifrån den tillgängliga informationen bedöms försvaga den sociala trygghet som tryggats som en grundläggande fri- och rättighet. En avsevärd omständighet i bakgrunden av den föreslagna regleringen utgörs tvärtom av att för egen del genom en tillräcklig finansieringsnivå trygga en tillräcklig nivå på den sociala tryggheten även framöver. Säkerställandet av finansieringens tillräcklighet har således ett samband med de tjänster som tryggats som grundläggande fri- och rättigheter. Med den strävar man efter att säkerställa tillgång på jämlika och tillräckliga tjänster för hela befolkningen även framöver. 

4.2.4  Konsekvenser för internationella situationer

Konsekvenser för privatpersoners rättigheter i internationella situationer

Den föreslagna ändringen förmodas inte ha någon konsekvens för rättigheterna för personer som saknar hemkommun då de vistas i Finland. Personerna har fortfarande rätt att inom ramen för deras vårdrätt få de transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och de ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård vilka de behöver. Om en person har en lagenlig rätt att få de hälso- och sjukvårdstjänster som välfärdsområdet erbjuder till priset av klientavgiften, täcker detta även de transporter som ingår i den prehospitala akutsjukvård som välfärdsområdets ordnar och de ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård. I övriga situationer är patienten i princip framöver skyldig att själv i sin helhet betala kostnaderna för de tjänster som han eller hon fått. 

Enligt propositionen ersätts kostnaderna för en sjuktransport inte längre med stöd av sjukförsäkringslagen. Ändringen har en konsekvens även i en situation där transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård ges till en person som är sjukförsäkrad i Finland eller som omfattas av Finlands kostnadsansvar för hälso- och sjukvården i en annan EU- eller EES-stat, Schweiz eller i Storbritannien. I och med ändringen kan en person inte längre få ersättning för dessa kostnader från Folkpensionsanstalten med stöd av 11 § i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Med stöd av 9 § i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård kan Folkpensionsanstalten dock ersätta kostnader för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård vilka uppstått utomlands som en del av de offentliga hälso- och sjukvårdstjänster som välfärdsområdet ordnar. Förutsättningen är att personen själv betalat de kostnader som orsakats av vården, inklusive av ovan nämnda transporter. Den ersättning som en person får bestäms utifrån kostnadsnivån på motsvarande vård i välfärdsområdet, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen och klientavgiften. Således är det även framöver möjligt att ersätta transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård till en sådan person, men endast om motsvarande kostnader skulle ha uppkommit i en motsvarande situation där personen hade uträttat ärenden i sitt eget välfärdsområde. Detta är en förändring jämfört med den gällande lagstiftningen, enligt vilken Folkpensionsanstalten haft möjlighet att separat ersätta även kostnader för sjuktransport med stöd av sjukförsäkringslagen. 

Med stöd av lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård kan personen inte få ersättning från Folkpensionsanstalten, om han eller hon betalat endast klientavgiften för den vård som han eller hon fått enligt lagstiftningen i den stat som gett vården. Även framöver kan kostnader för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård ingå i de kostnader för hälso- och sjukvård som en annan EU- eller EES-stat, Schweiz eller Storbritannien fakturerar av Finland. Förutsättningarna är att dessa transporttjänster ingår i serviceutbudet inom hälso- och sjukvården i den stat som ger vården. I EU finns det både medlemsstater där transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård är en del av det lagstadgade systemet och medlemsstater där personen alltid själv ansvarar för kostnaderna för dessa tjänster. Vårdkostnaderna behandlas alltid som en helhet. Efter den föreslagna ändringen kan personen således inte längre få ersättning från Folkpensionsanstalten efter att ha betalat de faktiska kostnaderna för endast transporter som ingår i prehospital akutsjukvård eller ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård, det vill säga för klientavgiften i den vårdgivande staten för övriga hälso- och sjukvårdstjänster. I och med ändringen finns det således en risk för att självriskandelarna för en person som behöver transporter som ingår i prehospital akutsjukvård eller ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård utomlands kan stiga från de nuvarande. Det är dock omöjligt att bedöma kostnadskonsekvenserna av denna risk. 

Ekonomiska konsekvenser och konsekvenser för myndigheternas verksamhet i internationella situationer

När organiseringsansvaret för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård som helhet övergår till välfärdsområdena, är välfärdsområdet, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen berättigade att ansöka om statlig ersättning enligt 20 § i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård från Folkpensionsanstalten då de ordnar dessa tjänster för personer som saknar hemkommun, men som har rätt att få tjänster i Finland utifrån EU-lagstiftningen eller internationell eller nationell lagstiftning eller för sådana personer utan hemkommun för vars sjukvårdskostnader en annan stat än Finland ansvarar. Så som för närvarande gäller detta prehospital akutsjukvård som ordnats som egen verksamhet och överflyttning av inskrivna patienter och som ett nytt ärende, prehospital akutsjukvård som ordnats som en köpt tjänst och ambulanstransport som inte ingår i prehospital akutsjukvård och som ordnats för en utskriven patient. I internationella situationer ersätter Folkpensionsanstalten således alltid ovan nämnda kostnader till välfärdsområdet i form av statlig ersättning, och ersättningsmodellen är inte längre beroende av den genomförande aktören. Detta kan anses förtydliga processen för att ersätta kostnader får såväl välfärdsområdena som Folkpensionsanstalten.  

Den föreslagna ändringen förmodas inte ha någon konsekvens för antalet personer i behov av transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård. Eftersom alla ovan nämnda transporter som ersätts överförs till statsersättningen, uppskattas det att den statsersättning som Folkpensionsanstalten betalar ökar. Antalet ansökningar om statsersättning förmodas dock inte öka i samma förhållande. I regel har välfärdsområdena redan nu ansökt om statsersättning för kostnader som orsakats av hälso- och sjukvårdstjänster och som anknyter till samma vårdhändelse som den transporttjänst som ersätts ur sjukförsäkringen. Eventuella kostnader för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård vilka enligt den nya ersättningsmodellen överförs till statsersättningen och anknyter till vårdhelheten, inkluderas i princip i den ersättningsansökan som överlämnas till Folkpensionsanstalten tillsammans med den egentliga vården. Det är dock omöjligt att bedöma hur många ansökningar som framöver eventuellt innehåller kostnader enligt den nya ersättningsmodellen. 

Om en annan stat ansvarar för en persons kostnader, ska ansvaret för kostnaderna inte bli kvar hos välfärdsområdet eller staten Finland, utan Folkpensionsanstalten ska i enlighet med EU-lagstiftningen fakturera kostnaderna av den stat som ansvarar för sjukvårdskostnaderna (19 § i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård). I och med den föreslagna ändringen får Folkpensionsanstalten information om kostnaderna för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård, vilka ska faktureras av staten, från en aktör och Folkpensionsanstalten samlar inte uppgifterna på nuvarande sätt utifrån en personklients ansökan och redovisningen av producenten av transporttjänsten vid sidan om ansökan om statsersättning av anordnaren av offentlig hälso- och sjukvård. Detta kan anses förtydliga de processer som anknyter till Folkpensionsanstaltens ersättning av sjukvårdskostnader mellan olika stater. 

5.1.1  Överföringen av finansieringsansvaret för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och genomförande av den på Åland och fastlandet

Enligt skrivningen i regeringsprogrammet överförs finansieringsansvaret för transporter som hänför sig till den prehospitala akutsjukvården som helhet till välfärdsområdena i enlighet med förslaget av den parlamentariska arbetsgruppen för flerkanalsfinansiering. Vid beredningen bedömde man skrivningen i regeringsprogrammet om överföring av finansieringen för transporter som ingår i prehospital akutsjukvård och ansåg utifrån tidigare beredningar som gjorts i fråga om avveckling av flerkanalsfinansieringen att överföringen utöver transporter som ingår i prehospital akutsjukvård bör gälla alla transporter som görs med ambulans och som för närvarande ersätts som sjuktransporter av Folkpensionsanstalten med stöd av sjukförsäkringslagen. Vid beredningen beslöt man sig således för att föreslå att reformen utöver transporter som ingår i prehospital akutsjukvård även gäller för icke brådskande överflyttningar av en oinskriven patient med ambulans, vilka för närvarande ersätts som sjuktransport, utskrivningstransporter med ambulans samt färder inom hälso- och sjukvården för en oinskriven patient med ambulans samt färder med ambulans till rehabilitering som ordnas eller ersätts av Folkpensionsanstalten, då ett behov av sådana transporter konstaterats.  

Om reformen avgränsades till att gälla endast transporter som ingår i prehospital akutsjukvård, skulle den inte på tillräckligt sätt överensstämma med målen om att förenkla flerkanalsfinansieringen för hälso- och sjukvården. Ändringen skulle inte heller främja genomförandet av ansvaret för att ordna och finansiera tjänsterna på ett maximalt övergripande sätt.  

Eftersom alla ersättningar för sjuktransporter för närvarande betalas ut med stöd av samma reglering i sjukförsäkringslagen, skulle differentiering av ersättningarna leda till att bestämmelser om andra ersättningar än ersättningar för sjuktransporter som ingår i prehospital akutsjukvård ska utfärdas separat. Detta skulle innebära att Folkpensionsanstalten fortfarande blir kvar med utspridda uppgifter i genomförandet av ersättningarna för sjuktransporter. Dessutom vore det då nödvändigt att bibehålla statsrådets förordning om ersättningstaxan för kostnader för sjuktransport, vilket betraktat som en helhet inte anses vara ändamålsenligt. Statsrådets förordning är komplicerad och dess struktur är inte lämplig för nuvarande behov och uppgiftshelheter. Folkpensionsanstaltens förmåga att bedöma behovet av ambulans skulle bli ännu svårare, om endast ambulanstransporter som inte ingår i prehospital akutsjukvård ordnas som transporter som ersätts av Folkpensionsanstalten. Transporter som görs med ambulans ska inte heller ackumulera två olika årssjälvrisker, det vill säga klientavgiftstaket och resetaket, vilket blir fallet om Folkpensionsanstalten delvis blir kvar med uppgiften att ersätta dessa transporter. 

Det är ändamålsenligt att genomföra en reform som är kostnadsneutral för staten genom att ändra de försäkrades och statens finansieringsandelar i finansieringen av sjukförsäkringens sjukvårdsförsäkring. En finansieringsmodell av annan form skulle kräva att man letar efter finansiering från någon annan sektor eller att statsfinansieringen skärs ned i övriga hälso- och sjukvårdstjänster, vilka i praktiken inte nödvändigtvis kan finansieras mer än för närvarande till exempel med högre klientavgifter som tas ut av patienterna. Klientavgifter som en metod för att finansiera reformen kunde vara problematisk i en större än den föreslagna omfattningen även därför att det är möjligt att klientavgifterna i högre grad hänför sig till låginkomsttagare än sjukförsäkringen sjukvårdspremier. 

Vid beredningen bedömdes det vara ändamålsenligt att sträva efter att till största del hålla principerna för de klientavgifter som föreslås i stället för de självriskandelar som regleras i sjukförsäkringslagen oförändrade på fastlandet, så att ändringen för en enskild medborgare och de andra aktörerna ska vara så kontrollerbar som möjligt och således inte i onödan göra det svårare att anpassa sig till ändringen. Vid beredningen beslöt man sig för att föreslå att utfärda bestämmelser om klientavgifter för prehospital akutsjukvård och andra transporter. Vid beredningen konstaterades att ifall bestämmelser inte utfärdas om någon form av avgift, blir det nödvändigt att till denna del öka statens finansiering till välfärdsområdena. Vid beredningen utreddes även olika alternativ för klientavgifterna beträffande enskilda tjänster och situationer, men man beslöt sig utifrån bedömningarna för de förslag som beskrivits i propositionen. Vid beredningen identifierades som ett alternativ till att höja nivån på klientavgifterna för prehospital akutsjukvård och andra transporttjänster att avgiftsnivån hålls oförändrad på så sätt att den motsvarar den nuvarande självriskandelen i sjukförsäkringslagen, men det bedömdes vara befogat att se över nivån i förhållande till tjänsternas innehåll och övriga hälso- och sjukvårdstjänster. Om självriskandelen hade bibehållits i oförändrad form, skulle detta dessutom ha lett till större kostnadskonsekvenser för den offentliga ekonomin och vid beredningen hade det i så fall varit nödvändigt att bedöma en höjning av nivån av klientavgiftstaket, så att propositionen om överföring av finansieringsansvaret skulle förblir kostnadsneutral. I så fall hade konsekvenserna av ändringen som helhet hänfört sig till personer som använder social- och hälsovårdstjänster i stor utsträckning. 

Den arbetsgrupp som behandlade avvecklingen av flerkanalsfinansieringen föreslog i sitt arbetsgruppsarbete alternativ till hur den nu föreslagna överföringen av finansieringsansvaret för transporter på fastlandet kan genomföras på Åland. Dessa alternativ skapade en grund för granskningen av de frågor som gäller Åland i propositionen, men de har inte kunnat anses vara genomförbara utifrån den mer ingående bedömning som gjorts under beredningen.  

Bland dessa alternativ finns det i denna proposition i synnerhet skäl att lyfta fram möjligheten att använda överenskommelseförordningen. Med stöd av 32 § i självstyrelselagen kan överenskommelseförordningen användas, då man vill överföra uppgifter som hör till rikets förvaltning till en myndighet i landskapet eller då man vill överföra uppgifter som hör till landskapsförvaltningen till en myndighet i riket. I överenskommelseförordningarna kommer man i allmänhet även överens om de anknutna ersättningarna. På grund av överenskommelseförordningens avgränsade användningsändamål lämpar den sig inte för den aktuella situationen, eftersom det inte längre finns sådana uppgifter som hör till riket och som kan överföras vidare till landskapets myndigheter då regleringen om transporter som ingår i prehospital akutsjukvård enligt sjukförsäkringslagstiftningen och andra ambulanstransporter inte längre gäller som en följd av reformen av rikets lagstiftning. I praktiken är en förutsättning för att använda överenskommelseförordningen således att separat lagstiftning om ersättningar utfärdas för Åland, vilket administrativt sett och med beaktande av propositionens mål om att förenkla finansieringen inte är ändamålsenligt.  

För att lösa frågan om finansieringen till landskapet Åland utreddes i samband med beredningen av propositionen även möjligheten att endast för landskapet Åland bibehålla den reglering i sjukförsäkringslagen som föreslås att upphävas i propositionen. Sjukförsäkringssystemet handlar dock om ett system som är jämlikt på det riksomfattande planet och som grundar sig på försäkringsprincipen. I sjukförsäkringen betalas försäkrades sjukvårdspremie av de försäkrade utifrån lagstadgade grunder och de är på motsvarande sätt berättigade till de förmåner och ersättningar som finansieras via sjukvårdsförsäkringen utifrån samma lagstadgade förutsättningar. Principen om likabehandling av de försäkrade (6 § i grundlagen) och försäkringsprincipen har inte ansetts ge möjlighet till bestående regionala avvikelser från rätten till de förmåner och ersättningar som finansieras via sjukvårdsförsäkringen.  

Vid beredningen övervägde man även en eventuell justering av finansiering i anknytning till den föreslagna särskilda finansieringen för Åland. Eftersom inte heller välfärdsområdena framöver längre får någon statsfinansiering direkt utifrån de faktiska kostnaderna, är detta i princip inte heller motiverat för landskapet Åland. Således började man i beredningen leta efter ett maximalt enkelt förfarande som kan jämställas med finansieringen till välfärdsområdena, vilket i praktiken innebar bedömning av gångbarheten för olika indexjusteringsförfaranden, främst olika index. I anknytning till det föreslagna justeringsförfarandet för den särskilda finansieringen identifierades flera indexalternativ, till vilka den föreslagna särskilda finansieringen kan bindas. Vid beredningen funderade man utöver den föreslagna användningen av välfärdsområdesindexet bland annat på användning av Ålands konsumentprisindex och sjuktransportindexet. Det ansågs dock att den dåliga aspekten med båda indexen var att de inte beaktar uppgången i servicebehovet och i fråga om dessa index har man inte byggt upp någon annan reglering som motsvarar regleringen i finansieringslagen, via vilka en uppgång i servicebehovet beaktas. En annan problematisk fråga med sjuktransportindexet är att det för närvarande produceras på begäran av social- och hälsovårdsministeriet, vilket genererar extra kostnader för ministeriet och därför är det ändamålsenligt att snarare sträva efter att frigöra sig från detta index än att utvidga dess användningsområde. Inget av dessa index används heller i justeringen av den icke-öronmärkta finansieringen till välfärdsområdena, varför användningen av någotdera indexet leder till justering av finansieringen på annan nivå jämfört med andra delar i Finland än Åland, vilket kan vara problematiskt med tanke på jämlikheten. 

5.1.2  Införandet av välfärdsområdesindexet

Utgångspunkten för beredningen var den riktlinje som drogs upp i samband med ramförhandlingarna år 2024 om att framöver binda indexjusteringarna av klientavgifter till välfärdsområdesindexet och genomföra indexjusteringarna årligen i stället för de indexjusteringar som görs vartannat år i nuläget. I beslutet vid ramförhandlingarna tog man inte närmare tagit ställning till hur man vid sidan om den egentliga klientavgifterna bör närma sig indexförändringar i fråga om övriga belopp i lagstiftningen kring klientavgifter, vilka utgörs av beloppet av avgiftstaket, den ersättning för uppehälle som kan tas ut för kortvarig institutionsvård och institutionsservice efter att avgiftstaket uppnåtts och beloppen av de inkomstgränser och det minsta beloppet för personligt bruk vilka anknyter till vissa långvariga tjänster. Vid beredningen bedömdes det att det framöver är befogat att justera å ena sidan avgiftsbeloppen och å andra sidan även beloppen av inkomstgränserna och det minsta beloppet för personligt bruk, vilka föreskrivits för att skydda klienterna, enligt välfärdsområdesindexet, så att de förändras i samma förhållande. I fråga om avgiftstaket och avgiften för uppehälle för kortvarig institutionsvård och institutionsservice, vilken är bunden till regleringen kring avgiftstaket, bedömde man vid beredningen att det var befogat att avvika från bundenheten till välfärdsområdesindexet och i fråga om dessa föreslå att indexjusteringarna även framöver binds till folkpensionsindexet och att indexjusteringen i dessa görs vartannat år, så att avgiftstaket och den avgift för uppehälle som tas ut efter att avgiftstaket uppnåtts förblir på en skäligare nivå och i tillräcklig mån skyddar i synnerhet dem som använder tjänster i hög grad från en oskälig avgiftsbelastning. Om avgiftstaket var bundet till välfärdsområdesindexet och dess nivå justerades årligen, skulle nivån av avgiftstaket förmodligen öka snabbare än för närvarande och i samma förhållande som klientavgifterna och i så fall inte skyddar skyddat såväl personer som behöver tjänster i hög grad som låginkomsttagare lika väl mot en oskälig övergripande avgiftsbelastning.  

5.1.3  Den avgift som tas ut för oanvänd service

Vid beredningen övervägdes olika alternativ i anknytning till utvidgandet av tillämpningsområdet för oanvänd service. Vid beredningen identifierade man som ett alternativ till begränsad utvidgning av tillämpningsområdet en ännu större utvidgning till socialtjänsterna, men det konstaterades att detta förutsätter en avsevärt mer omfattande övergripande granskning och bedömning i fråga om olika socialtjänster än vad som var möjligt att möjliggöra i beredningen. Därför beslöt man sig för att avgränsa förslaget om att utvidga tillämpningsområdet utifrån det kunskapsunderlag som var tillgängligt vid beredningen och den bedömning som gjorts utifrån den. Vid beredningen identifierades att ett alternativ även är att regleringen inte överhuvudtaget utvidgas, utan att man i övrigt genom handledning skulle uppmuntra välfärdsområdena att utveckla sina metoder på så sätt att de bättre än för närvarande kan påverka volymerna på de icke avbokade och oanvända besöken. I så fall skulle välfärdsområdena dock inte alls ha kunnat ta ut ersättande avgifter för de kostnader som uppstår av denna oanvända service i de situationer där det finns förutsättningar för detta. Även om debiteringen av avgiften i nuläget är förknippad med praktiska utmaningar, undanröjer förslaget lagstiftningsmässiga hinder för att ta ut avgiften. Genom lagstiftningen främjas även välfärdsområdenas förutsättningar att bedriva kostnadseffektivare verksamhet och att utveckla den.