7.1
Terveydenhuoltolaki
7 a §.Terveydenhuollon palveluvalikoiman periaatteet. Pykälää ehdotetaan muutettavaksi niin, että siinä säädettäisiin terveydenhuollon palvelujen ja menetelmien palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksistä. Voimassa olevassa terveydenhuoltolain 7 a §:ssä on säädetty tekijöistä, jotka rajaavat palvelun tai menetelmän sisältymistä palveluvalikoimaan.
Nyt pykälä ehdotetaan muutettavaksi siten, että siinä säädettäisiin periaatteista, joiden perusteella päätettäisiin terveydenhuollon palvelujen ja menetelmien käyttöönotosta, käytöstä, käytöstä poistamisesta sekä käytön kohdentamisesta terveydenhuollon palveluvalikoimaa koskien. Tavoitteena on kehittää terveydenhuollon palveluvalikoimaa koskevaa päätöksentekoa, ratkaisuja ja valintoja niin, että niiden perusteet olisivat avoimia ja hyväksyttäviä sekä yhdenvertaisuutta, tarvetta, turvallisuutta, vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta edistäviä.
Pykälässä ehdotetaan, että palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksenä olisi tarve-, turvallisuus-, vaikuttavuus- ja kustannusvaikuttavuusperiaatteiden täyttyminen. Pykälässä säädettäisiin, että päätöksenteossa nämä periaatteet otetaan huomioon osana kokonaisharkintaa, jossa tulee varmistaa potilaiden yhdenvertaisuus ja ihmisarvon loukkaamattomuus. Periaatteiden keskinäistä painoarvoa punnittaisiin osana kokonaisharkintaa ja se voisi vaihdella tilanteesta toiseen. Pykälässä mahdollistettaisiin myös rajattu poikkeaminen palveluvalikoimasta yksilöllisissä, henkeä tai terveyttä vakavasti uhkaavissa tilanteissa, kuten on säädetty voimassa olevassa pykälässä.
Kun pykälässä säädettäisiin palveluvalikoiman periaatteista, säätämällä osaltaan määriteltäisiin julkisen vallan velvoitetta turvata perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaiset riittävät terveyspalvelut. Periaatteet ohjaisivat kansallisia palveluvalikoimaa koskevista päätöksistä vastaavia päätöksentekijöitä sekä hyvinvointialueita eri organisaation tasoilla ja eri toiminnoissa palveluvalikoiman määrittelyssä, palvelukokonaisuuksien sisällöissä ja resurssien kohdentamisessa. Ammattihenkilöt soveltaisivat periaatteita ja annettuja linjauksia potilastyössä potilaan yksilöllisen tarpeen ja arvion perusteella.
Pykälässä ehdotetut periaatteet eivät sinänsä ole uusia terveydenhuollon toiminnassa. Potilaan tarpeesta sekä terveydenhuollon toiminnan turvallisuudesta, laadusta ja vaikuttavuudesta on jo voimassa olevassa lainsäädännössä säädetty terveydenhuollon palvelujen järjestämistä ja toteuttamista koskevina velvoitteina muun muassa terveydenhuoltolaissa ja potilaslaissa. Terveydenhuollon toiminnan kustannusvaikuttavuudesta on säädetty esimerkiksi palveluiden järjestämistä koskevassa lainsäädännössä, mutta ei aiemmin suoraan yksittäisen palvelun tai menetelmän palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksenä.
Jo nykyisin vastaavia periaatteita tai näkökulmia on tarkasteltu arvioitaessa palveluvalikoimaan kuulumista muun muassa terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston päättäessä suosituksistaan ja hyvinvointialueiden tehdessä päätöksiään. Samoja näkökulmia arvioidaan myös osana yksittäisen potilaan hoidon toteuttamista. Taustalla ovat lainsäädännön lisäksi lääketieteen, hammaslääketieteen ja muun terveydenhuollon ammattitoiminnan perinne julkisesti rahoitetussa terveydenhuollossa. Hoitoratkaisuja tehtäessä pyritään vastaamaan potilaan tarpeeseen turvallisella ja vaikuttavalla menetelmällä. Julkisrahoitteisessa terveydenhuollossa myös kustannusvaikuttavuuden näkökulmat sisältyvät tavalla tai toisella tehtäviin ratkaisuihin.
Ehdotettuja periaatteita sovellettaisiin ottaen huomioon muu lainsäädäntö, esimerkiksi perustuslain, terveydenhuoltolain ja potilaslain (785/1992) potilaan oikeuksia ja hyvää kohtelua, yhdenvertaisuutta, syrjimättömyyttä, oikeutta elämään, palveluiden riittävyyttä, palveluiden sisältöä, laatua, turvallisuutta ja vaikuttavuutta koskevat säännökset. Periaatteiden tulkinnan tulisi olla perus- ja ihmisoikeusmyönteistä.
Pykälän perusteluissa käytetään yksinkertaistettuja esimerkkejä havainnollistamaan periaatteiden soveltamista. Esimerkeillä ei kuitenkaan ole tarkoitus linjata palveluvalikoiman määrittelyn lopputulemaa, koska palveluvalikoimaa koskeva varsinainen päätöksenteko edellyttää palveluvalikoiman periaatteiden soveltamista osana kokonaisharkintaa palvelu- ja menetelmäkohtaisesti.
Pykälän 1 momentin mukaan terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuuluvat lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti perusteltu yksilön tai väestön sairauksien ennaltaehkäisy, sairauden tai vamman toteamiseksi tehtävät tutkimukset, taudinmääritys, hoito ja kuntoutus.
Palveluvalikoimaa ei voida määritellä tyhjentävästi siten, että palveluvalikoima pystyttäisiin kuvaamaan palvelu- tai menetelmäkohtaisesti kaikissa eri tilanteissa ja eri potilasryhmillä. Palvelu tai menetelmä voi kuulua palveluvalikoimaan, mutta tiedon karttuessa se voidaan poistaa palveluvalikoimasta. Palvelu tai menetelmä voi kuulua palveluvalikoimaan vain tiettyjen edellytysten, esimerkiksi sairauden tietyn vaiheen, täyttyessä tai vain tietyllä potilasryhmällä, mutta olla palveluvalikoiman ulkopuolella toisen potilasryhmän kohdalla. Myös yksittäisen potilaan kohdalla tietty palveluvalikoimaan sinänsä kuuluva palvelu tai menetelmä voi kuulua käytettävissä oleviin hoitovaihtoehtoihin yhtenä hetkenä, mutta terveydentilan tai muiden olosuhteiden muuttuessa vastaavasti ei toisena hetkenä ja päinvastoin.
Terveydenhuollon luonteeseen kuuluu, että tutkimus- ja hoitokäytännöt sekä terveydenhuollon palvelujen ja menetelmien käyttö elävät ajassa uusien palvelujen, menetelmien sekä lääketieteellisen tiedon, kokemuksen ja näytön tullessa saataville. Tämän vuoksi palveluvalikoima muuttuu ja kehittyy ajassa. Lähtökohtana on pidettävä kulloistakin yleisesti hyväksyttyä ja käytössä olevaa tutkimusten, taudinmäärityksen, hoidon ja kuntoutuksen muodostamaa kokonaisuutta. Toisaalta kaikkia nykyisin käytössä olevia palveluja ja menetelmiä ei ole arvioitu tässä pykälässä ehdotettuihin periaatteisiin perustuvassa kokonaisarvioinnissa. Näiden palvelujen ja menetelmien poistaminen käytöstä on mahdollista, mikäli kokonaisharkinnassa todettaisiin, etteivät pykälässä edellytetyt periaatteet täyty. Jokaisen käytössä olevan palvelun tai menetelmän tai käyttöön tarjoutuvan palvelun tai menetelmän osalta ei toisaalta ole tarkoituksenmukaista tehdä erillistä arviota palveluvalikoiman edellytysten täyttymisestä.
Momentin mukaan palveluvalikoimaan kuuluu lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti perusteltu terveydenhuollon toiminta. Terveydenhuoltolain 8 §:n mukaan terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin ja oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Terminä lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti perusteltu viittaa erityisesti tieteelliseen tutkimustietoon. Lisäksi termi voi sisältää myös terveydenhuollon kokemusperäiseen ammatilliseen tietoon ja käytäntöön perustuvaa arviota palvelun tai menetelmän tarpeesta, toimintamekanismista, käyttöaiheista sekä hyödyistä ja haitoista. Lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti perusteltua voi myös olla oireen helpottamista, elämänlaadun parantamista, sairauden ennaltaehkäisyä tai muuta terveyttä edistävää vaikutusta tavoitteleva toiminta, ei siis yksinomaan esimerkiksi yksittäisen sairauden parantamiseen tähtäävä spesifinen hoito. Palveluvalikoima sisältää lääketieteellisten ja hammaslääketieteellisten palvelujen ja menetelmien lisäksi myös muiden tieteiden mukaiset palvelut ja menetelmät osana potilaan lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti perusteltua kokonaisuutta. Näitä ovat esimerkiksi terveystieteen kuten hoitotieteen tai psykologian, lääketieteellisen fysiikan ja kemian ja farmakologian palvelut ja menetelmät.
Terveydenhuollon ammattihenkilöstä annetun lain (559/1994) 22 §:n mukaan laillistettu lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta ja vastaavasti laillistettu hammaslääkäri päättää potilaan hammaslääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Yksittäisen potilaan kohdalla lääketieteellinen ja hammaslääketieteellinen perusteltu toiminta arvioidaan suhteuttamalla potilaan yksilöllinen terveydentila ja muut seikat lääketieteelliseen ja hammaslääketieteelliseen sekä muiden terveydenhuoltoon liittyvien tieteiden tieteelliseen sekä kokemusperäiseen tietoon.
Terveydenhuollon menetelmällä tarkoitetaan terveydenhuollossa käytettävää suunnitelmallista keinoa, jonka avulla terveyspalveluissa tai terveydenhuollon muussa toiminnassa asetetut tavoitteet voidaan saavuttaa yksilö- tai väestötasolla. Tavoite voi esimerkiksi olla asiakkaan terveyden edistäminen tai terveydentilan selvittäminen, potilaan sairauden tai vamman ehkäiseminen, tutkiminen, hoito tai kuntoutus, oireiden lievittyminen tai väestötasolla sairauksien ehkäiseminen. Tavoitteen saavuttamiseksi voidaan käyttää esimerkiksi erilaisia seulonta- ja tutkimusmenetelmiä, lääkehoitoa, lääkinnällisiä laitteita, hoito-, terapia- ja kuntoutusmenetelmiä tai tehdä toimenpiteitä. Terveydenhuollon menetelmiä voivat käyttää ja toteuttaa terveydenhuollon eri ammattihenkilöt, mutta myös muut terveydenhuollossa työskentelevät henkilöt. Terveydenhuollon menetelmiin kuuluvat myös erilaiset digitaaliset ja teknologiset menetelmät. Edellä mainitut esimerkit eivät kuvaa tyhjentävästi kaikkia terveydenhuollon menetelmiä. Lakiehdotuksen perusteluissa käytetään ilmaisua palvelut ja menetelmät, kun perusteluissa viitataan palveluvalikoiman sisältöön ja sen määrittelyyn. Palveluvalikoiman periaatteet soveltuisivat myös sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisiä palveluja ja niissä käytettäviä menetelmiä koskeviin valintoihin.
Terveydenhuollon toimintoihin voi sisältyä myös toimintoja ja työtapoja, jotka eivät lähtökohtaisesti ole lainkaan erityisiksi terveydenhuollon palveluiksi tai menetelmiksi tulkittavia, vaan tavanomaiseen kokemusperäiseen tietoon ja inhimilliseen toimintaan perustuvia ja kenen tahansa toteutettavaksi sopivia toimia. Tällaisia ovat esimerkiksi suun kostuttaminen, haavan laastarointi ja kävelyn tukeminen. Toisaalta raja voi joissakin tilanteissa olla liukuva, kuten esimerkiksi turvallisen liikkumisen ja ylösnousun ohjauksessa tai siinä, mikä on terveydenhuoltoon katsottavaa hoitoa ja mikä sosiaalihuoltoon kuuluvaa hoivaa. Yhtenä piirteenä terveydenhuollon palvelulle ja menetelmälle on se, että sitä käyttävät ammattilaiset tai sen käyttämiseksi on edellytyksenä potilaan tai läheisten ammattilaiselta saama ohjaus ja neuvonta. Tarkoituksena ei ole, että kaikki terveydenhuollon toiminnoissa toteutettava tulkittaisiin terveydenhuollon palveluksi tai menetelmäksi ja arvioitaisiin pykälässä säädettyjen periaatteiden mukaan.
Tarkoituksena ei myöskään ole, että palveluvalikoimaan sisältyisivät vain sellaiset palvelut ja menetelmät, jotka on periaatteiden kokonaisarvion kautta arvioitu. Tehtävä olisi mahdoton, sillä kaikkia nykyisin käytössä jo olevia ja palveluvalikoimaan vuosikymmenten ja -satojen saatossa sisällytettyjä palveluja ja menetelmiä ei pystytä arvioimaan. Esimerkiksi käytössä jo oleva palvelu tai menetelmä voi poistua palveluvalikoimasta ilman aktiivista arviointia tai nimenomaista päätöksentekoa yksinomaan siksi, että se korvautuu toisilla, paremmilla palveluilla ja menetelmillä ja jää käyttämättä.
Pykälän 1 momenttia muutettaisiin niin, että palveluvalikoimaan kuuluisi sekä yksilön että väestön sairauksien ennaltaehkäisy, sairauden tai vamman toteamiseksi tehtävien tutkimukset, taudinmääritys, hoito ja kuntoutus. Muutoksella korostetaan sitä, että palvelujen ja menetelmien käyttöä ja resurssien kohdentamista terveydenhuollossa voidaan perustella yksilötasolla, mutta myös väestötasolla. Väestöterveyden huomioon ottaminen korostuu esimerkiksi ennalta ehkäisevien menetelmien käytössä ja tartuntatautien ehkäisyssä.
On otettava huomioon, että potilasta voidaan hoitaa palveluvalikoimaan kuulumattomalla kokeellisella tai tutkimuksellisella menetelmällä osana tieteellistä tutkimustoimintaa. Osana tieteellistä tutkimusta tehty potilaan hoito ei kuulu tässä pykälässä määriteltävään julkiseen palveluvalikoimaan ja sitä tulee ohjata, dokumentoida ja rahoittaa omana kokonaisuutenaan. Tällaisesta toiminnasta ja tutkimuspotilaan asemasta säädetään muun muassa laissa lääketieteellisestä tutkimuksesta (488/1999), lääkelaissa (395/1987) sekä potilaslaissa (785/1992). Toiminnassa on oleellista potilaalta saatu tietoon perustuva suostumus (informed consent), eettisyys, tietosuoja ja luottamuksellisuus. Pykälässä säädettyjä edellytyksiä palveluvalikoimaan kuulumiseksi ei siis sovelleta tieteellisesti tutkittaviin ja vasta kehitteillä oleviin menetelmiin, joiden turvallisuutta ja vaikuttavuutta esimerkiksi vasta tutkitaan. Palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksistä säätämisellä ei ole siten tarkoitus rajoittaa kliinistä tutkimusta, innovaatiopolitiikkaa tai investointien houkuttelua.
Pykälän 2 momenttia muutettaisiin siten, että säädettäisiin palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksistä aiemmin säädetyn sijaan, jossa säädetään perusteista, joilla toimenpide, tutkimus, hoito tai kuntoutus rajataan terveydenhuollon palveluvalikoiman ulkopuolelle. Palveluvalikoimaan kuulumisen edellytykset koskisivat myös sairauden ennaltaehkäisyä, terveyden edistämistä ja kuntoutusta.
Palveluvalikoimaan kuulumista koskeva päätöksenteko perustuisi kokonaisharkintaan, jonka sisältöä kuvataan tarkemmin pykälän 3 momentin perusteluissa. Kaikkien momentissa määriteltyjen palveluvalikoimaan kuulumisen edellytysten tulisi täyttyä osana kokonaisharkintaa, jossa tulisi varmistaa lisäksi potilaiden yhdenvertaisuus ja ihmisarvon loukkaamattomuus. Päätöksenteossa periaatteita punnittaisiin tarvittaessa toisiaan vasten.
Jo voimassa olevassa terveydenhuoltolain 7 a §:ssä mainitaan käsite terveyshyöty. Terveyshyötyä ei kuitenkaan ole käsitteenä tarkemmin määritelty laissa eikä myöskään nykyisen 7 a §:n esitöissä. Tässä pykälässä terveyshyöty tarkoittaa sellaista muutosta ihmisen terveydentilassa tai sairauksien hallinnassa, joka syntyy terveydenhuollon tai siihen rinnastuvan toiminnan seurauksena. Terveyshyöty on usein mitattavissa mittarein ja indikaattorein. Myönteistä terveyshyötyä on siis muun muassa parempi terveys, terveydentilan ylläpito, sairauden ja sen oireiden ja etenemisen hallinta sekä ennusteen parantaminen ja elinajan lisääminen. Mikäli menetelmän käyttö parantaa sairauden tai ehkäisee komplikaatiota, saadaan paljon terveyshyötyä. Terveyshyöty voi olla myös pieni tai jopa negatiivinen, mikäli menetelmää käyttämällä ei saada lainkaan lisättyä terveyttä tai lisätään vain vähän (niin sanottu hukkahoito, vähähyötyinen hoito) tai jopa aiheutetaan vahinkoa (ylidiagnostiikka, hyödyttömän hoidon sivuvaikutukset). Näissä tilanteissa menetelmää ei tule käyttää eikä sisällyttää palveluvalikoimaan.
Vastaavasti hyvinvointihyödyllä tarkoitetaan henkilön arkielämässä tapahtuvaa muutosta menetelmää käytettäessä, mikä kohdistuu esimerkiksi arjessa pärjäämiseen ja elämänlaatuun. Hyvinvointihyöty sisältää psyykkisen, sosiaalisen ja toiminnallisen ulottuvuuden. Hyvinvointihyötyä syntyy erityisesti muun muassa sosiaalipalveluissa, mutta voi syntyä myös terveyspalveluissa. Hyvinvointihyöty on usein subjektiivisempi ja moniulotteisempi kuin terveyshyöty. Esimerkkejä hyvinvointihyödystä ovat muun muassa se, että kotihoito mahdollistaa kotona asumisen, psykososiaaliset interventiot voivat tukea mielenterveyskuntoutujan sosiaalisia kontakteja ja apuväline tai kuljetuspalvelu mahdollistaa harrastamisen.
Kun arvioidaan palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksiä, arvioidaan kunkin palvelun tai menetelmän kohdalla tieteellisen ja myös kokemusperäisen tiedon kautta sitä, millä todennäköisyydellä, millaisilla mahdollisilla riskeillä ja millä kustannuksella minkäkin suuruinen terveys- ja hyvinvointihyöty on saavutettavissa.
Pykälän 2 momentin 1 kohdan mukaan edellytyksenä palveluvalikoimaan kuulumiselle on, että terveyden- ja sairaanhoidon toimenpiteen, tutkimuksen, hoidon tai kuntoutuksen tavoitteena on vastata yksilön tai väestön terveyden- ja sairaanhoidon tarpeeseen. Säännös sisältää niin sanotun tarveperiaatteen palveluvalikoiman periaatteena.
Palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksenä tarveperiaate on johdettu perustuslain 19 §:n 3 momentissa tarkoitettujen riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen tarveperustaisuudesta. Tarveperiaatteella on myös yhteys julkisesti rahoitetun terveydenhuollon tavoitteisiin sekä hyvinvointialueen velvoitteeseen järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut väestön ja asiakkaiden tarpeen edellyttämällä tavalla sote-järjestämislain 4 § mukaisesti. Väestön ja potilaan hoidon ja palvelun tarve sisältyy myös useisiin terveydenhuoltolain säännöksiin.
Tarveperiaate on yhteydessä myös potilaslain 3 §:ssä säädettyyn potilaan oikeuteen saada terveydentilansa edellyttämä terveyden- ja sairaanhoito niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. Potilas ei voi vaatia mitä tahansa haluamaansa hoitoa, vaan edellytyksenä on terveydenhuollon ammattihenkilön tekemä arvio yksilöllisestä hoidon tarpeesta ja siihen sopivasta tutkimus-, hoito- tai kuntoutusmenetelmästä. Terveydenhuollon ammattihenkilölain 22 §:n mukaan lääkäri tai hammaslääkäri päättää viime kädessä potilaan hoidosta ja lääkkeen määräämisestä.
Tarveperiaate edellyttää terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuulumiseksi, että palvelun tai menetelmän tavoitteena on vastata potilaan, potilasryhmän tai väestön sellaiseen tarpeeseen, joka liittyy terveydentilaan. Terveydentilaan liittyvällä tarpeella tarkoitetaan sellaista yksilön tai väestön terveydentilaan liittyvää oiretta, tilannetta, poikkeamaa, toimintakyvyn heikkenemää tai riskiä, jota voidaan lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti perustellusti ehkäistä, tutkia, hoitaa, kuntouttaa ja lievittää tai jonka hoitamatta jättäminen todennäköisesti johtaisi terveydentilan heikkenemiseen, toimintakyvyn laskuun tai kärsimyksen lisääntymiseen. Tarve perustuu terveydentilaan ja on lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti tunnistettavissa ja arvioitavissa, eikä siis yksinomaan perustu mieltymykseen tai toiveisiin. Kyseessä on yleensä sairaus tai sen epäily, vamma tai sen seuraus, toimintakyvyn heikkeneminen, kipu, kärsimys tai merkittävä psyykkinen kuormitus, merkittävä sairastumisriski ja ennaltaehkäisyn tarve tai elämänlaadun selvä heikkeneminen terveydellisestä syystä.
Toisaalta palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksenä oleva tarveperiaate ei lähtökohtaisesti täyty, mikäli terveydenhuollon palveluita tai menetelmiä käytetään tilanteissa, joilla vastataan yksilön tai väestön sellaiseen tarpeeseen, joka ei liity terveydentilaan tai sairaanhoitoon. Näissä tilanteissa ei siten olisi kyse pykälän 2 momentin 1 kohdassa tarkoitetusta yksilön tai väestön terveyden- ja sairaanhoidon tarpeeseen vastaamisesta. Rajanvetoa siitä, onko kyseessä terveydentilaan liittyvä tarve, käydään muun muassa tilanteissa, joissa lähtökohtana on normaalin variaation muuttaminen esimerkiksi tavoitteena muokata ulkonäköä, suorituskykyä tai mieltymystä, mutta jossa hoitamatta jättäminen ei aiheuta terveydellistä haittaa. Kyse on elämänlaadun parantamisesta ja terveydenhuollon palveluiden ja menetelmien käytöstä elämänhallinnan, jaksamisen tai mukavuuden lisäämiseksi ilman varsinaista terveydentilaan liittyvää perustetta. Tällaisia toimia voivat olla esimerkiksi laajojen tutkimusten tekeminen oireettomalla potilaalla sairaudenpelon vuoksi, ikääntymisen normaalien piirteiden ja ulkonäkömuutosten hoitaminen, suorituskyvyn parantaminen lääketieteellisin keinoin, esteettinen plastiikkakirurgia ulkonäön muuttamiseksi ilman toiminnallista haittaa ja kosmeettinen hammashoito ilman toiminnallista ongelmaa. Medikalisaatiossa on kyse siitä, että normaali elämän ilmiö, ominaisuus tai kokemus tulkitaan lääketieteelliseksi ongelmaksi, joka vaatii tutkimuksia tai hoitoa. Tällöin tarve ei synny terveydentilasta, vaan odotuksesta, että terveydenhuollon tulisi ratkaista asia. Tällaisia tilanteita ovat esimerkiksi normaali surureaktio, tavanomainen ikääntyminen, ulkonäön variaatio sekä arjen kuormitus ja tunnereaktiot. Toisaalta esimerkiksi potilaan sairauteen tai kuolemaan liittyvässä tilanteessa palveluvalikoimaan katsotaan kuuluvaksi läheisille ja esimerkiksi potilaan lapsille annettava psykososiaalinen tuki ja muu hoito.
Nykyisin julkisessa terveydenhuollossa käytetään palveluja ja menetelmiä, joille on sekä lääketieteellisiä tai hammaslääketieteellisiä perusteita ja terveydenhuollollinen tarve tietyissä tilanteissa ja potilasryhmillä, mutta samoja menetelmiä on käytetty pitkään myös ei-lääketieteellisin perustein. Tällaisia palveluja on vakiintuneesti annettu hyvinvointialueen järjestäminä, ja niitä on erityisesti lisääntymisterveyden palveluissa.
Terveydenhuollon toimintaa ja rajanvetoa ohjataan lisäksi muun muassa yhtenäisillä hoidon perusteilla ja muilla suosituksilla, joita on tarkemmin kuvattu jaksossa REF _Ref225253415 \r \h \* MERGEFORMAT 2.6.
Pykälän 2 momentin 1 kohdan mukainen tarveperiaate tarkoittaa, että sekä yksilötasolla että väestötasolla toimivia palveluita ja menetelmiä koskevissa valinnoissa ja päätöksenteossa otettaisiin huomioon terveyden- ja sairaanhoidon ja palvelun tarpeen vakavuus, kiireellisyys ja laajuus. Tarveperiaatteen havainnollistamiseksi on mahdollista antaa esimerkkejä. On kuitenkin otettava huomioon, että näissäkin erimerkkitilanteissa tulisivat sovellettavaksi samanaikaisesti myös muut pykälässä esitetyt periaatteet, kuten edellytykset käytettävän palvelun tai menetelmän turvallisuudesta ja vaikuttavuudesta. Näin ollen esimerkit ovat yksinkertaistuksia, mutta avaavat tarveperiaatteen sisältöä.
Mitä vakavammasta, kiireellisemmästä tai laajemmasta tarpeesta olisi kyse, sitä perustellummin palveluvalikoimaan kuulumisen arvioinnissa tarveperiaatetta voitaisiin painottaa suhteessa muihin periaatteisiin osana kokonaisharkintaa.
Palvelu tai menetelmä, jolla on vaikutus eloonjäämiseen, komplikaatioiden kehittymiseen sekä merkittäviin oireisiin ja toimintakykyyn, on tarveperiaatteen mukaan todennäköisemmin sisällytettävä palveluvalikoimaan, mikäli muutkin pykälässä säädetyt edellytykset täyttyvät. Toisaalta palvelulta tai menetelmältä, joka vaikuttaa vain lievään tarpeeseen, kuten itsestään muutoinkin paraneviin sairauksiin tai oireisiin tai joihin henkilön on mahdollista itse saada apua oireenmukaisella hoidolla, edellytetään palveluvalikoimaan kuulumiseksi painokkaammin muiden periaatteiden täyttymistä. Mikäli palvelu tai menetelmä esimerkiksi vastaa tarpeeseen, johon ei ole muita vaihtoehtoisia hoitomuotoja ja kyse on esimerkiksi vaikeasta etenevästä syöpäsairaudesta, voidaan tarveperiaatetta painottaa suhteessa vaikuttavuusperiaatteeseen ja sen edellyttämään näyttöön, kun arvioidaan palvelun tai menetelmän sisältymistä palveluvalikoimaan.
Terveydenhuoltolain 50 §:ssä tarkoitetulla kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn alenemisen edellyttämää välitöntä arviota ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman sairauden pahenemista tai vamman vaikeutumista. Kiireellinen hoito tulee hyvinvointialueen varmistaa kaikissa tilanteissa. Tällä säännöksellä turvataan osaltaan perustuslain 19 §:n 1 momentissa säädettyä jokaisen oikeutta välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Tarveperiaatteen kautta tarpeen kiireellisyys voi kokonaisharkinnassa puoltaa palveluvalikoimaan kuulumista. Koska kuitenkin samanaikaisesti tulee arvioida myös muita palveluvalikoimaan kuulumisen periaatteita, palvelua tai menetelmää ei tulisi ottaa osaksi palveluvalikoimaa esimerkiksi yksinomaan tarpeen kiireellisyyden perusteella.
Tarveperiaatteen kautta palveluvalikoima voi vaihdella henkilöryhmittäin. Iäkkäiden, monisairaiden henkilöiden kohdalla voi syövänhoidon tarve olla pieni tai olematon, mikäli ennuste muiden sairauksien vuoksi on merkittävän rajoittunut. Esimerkiksi henkilöille, joilla perna on poistettu, on perusteltua tarjota tiettyjä rokotteita ehkäisemään infektioita, vaikka tarvetta tällaiselle ei muussa väestössä olisi. Esimerkiksi vammaisten henkilöiden kohdalla tietyn palvelun tai menetelmän sisällyttäminen palveluvalikoimaan voi olla perusteltua, vaikka väestötasolla tai muilla henkilöryhmillä näin ei olisi. Näin on tilanteessa, jossa menetelmää käyttämällä voidaan merkittävästi vähentää riskiä, parantaa ennustetta, hallita oireita tai ehkäistä toimintakyvyn heikkenemistä, joka liittyy nimenomaan vammaisuuteen. Näissäkin tilanteissa tulee muiden palveluvalikoimaan kuulumisen edellytysten sekä yhdenvertaisuuden ja ihmisarvon kunnioittamisen täyttyä osana kokonaisharkintaa.
Samankin sairauden tai diagnoosin aiheuttamat tarpeet ja riskit voivat vaihdella yksilöllisten tai esimerkiksi kasvaimen ominaisuuksien perusteella. Osana niin sanotun yksilöllistetyn lääketieteen (personalized medicine) toteuttamista palveluvalikoima voi olla sisällöltään erilainen esimerkiksi biologisten tai geneettisten tekijöiden kautta ja täten tietyt menetelmät voivat kuulua palveluvalikoimaan vain tietyn ominaisuuden omaavan potilasryhmän kohdalla. Esimerkiksi tietyn geenilöydöksen perusteella rintojen ennaltaehkäisevä poisto voi olla tarveperiaatteen mukaan palveluvalikoimaan sisällytettävä, vaikka kaikilla potilailla se ei olisikaan. Samoin tietty ennalta ehkäisyyn tähtäävä suolentähystysseuranta voi olla perusteltu geneettisen riskiprofiilin omaavilla henkilöillä. Tarveperiaatteella on tätä kautta yhteys vaikuttavuusperiaatteeseen, jota käsitellään jäljempänä. Menetelmän vaikuttavuus on voitu todeta vain tietyissä tilanteissa ja potilasryhmissä.
Kun arvioidaan väestötason tarvetta, otetaan huomioon sairauden tai terveysongelman esiintyvyys, vakavuus, kesto ja siitä aiheutuva tautitaakka ja lyhyen ja pitkän aikavälin vaikutukset väestössä. Ennaltaehkäisevien toimenpiteiden voidaan katsoa vastaavan merkittävään tarpeeseen, jos varhaisella tunnistamisella ja interventiolla ehkäistään vakavien sairauksien ja laaja-alaisten terveydenhuollon tarpeiden syntymistä. Esimerkiksi yleisten kansansairauksien tai tartuntatautien ehkäisyyn, hoitoon ja niiden komplikaatioiden ehkäisyyn kuuluvat menetelmät vastaavat laajan ihmisjoukon tarpeisiin, mikä perustelee niiden kuulumista palveluvalikoimaan tarveperiaatteen kautta, mikäli muut palveluvalikoimaan kuulumisen edellytykset samanaikaisesti täyttyvät. Arvioinnissa otetaan huomioon vaikutukset väestön terveyteen ja hyvinvointiin tilanteessa, jossa esimerkiksi terveyden edistämisen tai sairauden ennaltaehkäisyn menetelmää ei otettaisi käyttöön. Esimerkiksi ylipainon ja lihavuuden hoitoon käytettävien palvelujen ja menetelmien kuulumista palveluvalikoimaan voisi puoltaa pitkällä aikavälillä kansanterveydellisesti saatavissa olevat terveyshyödyt sekä komplikaatioiden ja liitännäissairauksien ehkäisy. Koko väestön tarpeeseen merkittävästi vaikuttava ennalta ehkäisevä toiminta, esimerkiksi väestörokotukset, voidaan katsoa laajaksi tarpeeksi verrattuna yksittäisten potilaiden tarpeiden ennaltaehkäisyyn.
Terveydenhuoltoon käytettävissä olevat resurssit ovat usein riittämättömät suhteessa kaikkeen lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti perusteltuun tarpeeseen. Tarveperiaatteesta seuraa, että palveluita ja menetelmiä tulisi käyttää ja voimavaroja kohdentaa enemmän vakavaan, kiireelliseen ja laajaan tarpeeseen ja vastaavasti vähemmän lievään ja tilapäiseen tarpeeseen vastaamiseen. Tarveperiaatteen mukaan esimerkiksi ennusteeltaan etenevää ja terveydentilaa ja toimintakykyä merkittävästi heikentävää sairautta parantavat tai hillitsevät toimenpiteet ja hoidot on perusteltua asettaa lievempään sairauteen tai oireisiin käytettävien hoitojen edelle. Vastaavasti välittömät henkeä uhkaavat tilanteet tulee ensisijaistaa vähemmän kiireellisiin tilanteisiin verrattuna. Tilanteessa, jossa palvelua tai menetelmää ei ole käytettävissä tai saatavissa riittävästi, tulisi ensisijaistaa suurin tarve sekä henkilöryhmä, jonka tarve on suurin. Tämä tulisi toteuttaa siten, että myös muut palveluvalikoimaan kuulumisen edellytykset arvioidaan kokonaisharkinnan kautta.
Tarveperiaatetta on sovellettu ja sovelletaan laajasti jo nykyisin terveydenhuollon toiminnassa ja voimavarojen kohdentamisessa sekä priorisoinnissa. Esimerkiksi etenevien syöpäsairauksien leikkaushoito toteutetaan nopeammin kuin vastaavia oireita aiheuttavien hyvälaatuisten sairauksien hoito. Päivystystoiminnassa on käytössä ns. triagea eli kiireellisintä ja vakavinta hoitoa sairastavat potilaat ensisijaistetaan verrattuna lievemmin sairaisiin.
Pykälän 2 momentin 2 kohdassa säädettäisiin turvallisuudesta palveluvalikoiman periaatteena. Kohdan mukaan palvelun tai menetelmän sisältämät riskit potilaan hengelle tai terveydelle eivät saisi olla kohtuuttoman suuret suhteessa saavutettavissa olevaan terveyshyötyyn. Kohta vastaa nykyistä terveydenhuoltolain 7 a §:n 2 momentin rajausta, jonka mukaan sellainen menetelmä ei kuulu palveluvalikoimaan, johon sisältyy saavutettavan terveyshyödyn kannalta kohtuuttoman suuri riski potilaan hengelle tai terveydelle.
Turvallisuuteen kuuluu terveydenhuoltolain 8 §:n mukainen laatu ja potilasturvallisuus sekä arvio palvelun tai menetelmän käytön riskien ja hyödyn suhteesta. Tämän lisäksi turvallisuuteen kuuluu osaaminen palvelun tai menetelmän käytössä sekä sopivat tilat ja laitteet sen turvallista käyttöä varten.
Palvelun tai menetelmän ja sen käytön turvallisuuteen liittyviä riskejä arvioidaan suhteessa todennäköisesti odotettavissa olevaan terveyshyötyyn. Todennäköistä turvallisuutta, riskejä ja palvelusta tai menetelmästä aiheutuvaa haittaa arvioidaan tieteelliseen tietoon ja kokemusperäiseen tietoon pohjaten. Esimerkiksi kiireellisissä tilanteissa hengen pelastamiseksi voidaan tehdä myös merkittäviä turvallisuusriskejä sisältäviä toimenpiteitä. Vastaavasti jos palvelun tai menetelmän käytöstä ylipäänsä odotettavissa oleva terveyshyöty on rajallinen ja kohdistuu esimerkiksi lievän oireen tai sairauden hoitoon tai vaikuttaa vain vähäisesti toimintakykyyn, turvallisuuteen liittyvä hyväksyttävissä oleva todennäköinen riskitaso on matalampi. Turvallisuusperiaatteen mukaan palveluvalikoimassa tulisi ensisijaisesti käyttää turvallisinta palvelua tai menetelmää, mikäli palvelun tai menetelmien vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus suhteessa potilaiden tarpeeseen olisi muutoin samanlainen.
Palvelun tai menetelmän turvallisuudesta tietyllä henkilöryhmällä ei ole aina käytettävissä tietoa tai näyttöä. Näin voi olla esimerkiksi lapsipotilaiden tai hyvin iäkkäiden kohdalla, joita ei ole sisällytetty tieteellisiin tutkimuksiin. Jotta palvelu tai menetelmä sisältyisi palveluvalikoimaan, tulee tuolloin esimerkiksi tarveperiaatteen mukaisen tarpeen olla suuri. Esimerkiksi tietyt lääkkeet voivat kuulua palveluvalikoimaan etenevää syöpää sairastavilla lapsilla, vaikka turvallisuutta ei ole tutkimuksilla tällä ikäryhmällä varmistettu. Sen sijaan lievempään tarpeeseen vastaavat vain aikuisilla tutkitut lääkkeet eivät kuulu palveluvalikoimaan.
Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 15 §:n mukaan ammattitoiminnassaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tasapuolisesti ottaa huomioon ammattitoiminnasta potilaalle koituva hyöty ja sen mahdolliset haitat. Palveluvalikoimaan kuuluvaakaan menetelmää ei saa käyttää sellaisessa tilanteessa, jossa menetelmän haitat yksittäiselle potilaalle ylittävät sen hyödyt.
Pykälän 2 momentin 3 kohdassa säädettäisiin vaikuttavuudesta palveluvalikoiman periaatteena. Sen mukaan palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksenä on, että terveyden- ja sairaanhoidon toimenpiteen, tutkimuksen, hoidon tai kuntoutuksen vaikuttavuus terveyteen ja hyvinvointiin on saatavilla olevan näytön perusteella riittävää. Terveyden- ja sairaanhoito kattaa myös terveyden edistämisen ja sairauksien ennaltaehkäisyn.
Sosiaali- ja terveyspalvelujen vaikuttavuus kuvaa sitä, millaisia tavoiteltuja vaikutuksia terveyteen, toimintakykyyn tai hyvinvointiin palvelut saavat aikaan verrattuna tilanteeseen, jossa palveluja ei olisi lainkaan toteutettu tai olisi toimittu jollain toisella tavalla.
Vaikuttavuuden toteaminen edellyttää vertailua eri toimintavaihtoehtojen välillä. Vertailukohteena voi myös olla, ettei käytetä mitään palvelua tai menetelmää. Palvelun tai menetelmän käytöstä odotettavissa olevan todennäköisen terveyshyödyn tulee olla suurempi verrattuna tilanteeseen, jossa menetelmää ei olisi lainkaan käytetty tai palvelua toteutettu tai olisi toimittu jollain toisella tavalla. Arvioitaessa terveydenhuollon palvelun tai menetelmän vaikuttavuutta on otettava huomioon, että momentissa vaikuttavuus terveyteen ja hyvinvointiin on rinnastettu ja-sanalla, ei vaihtoehtoisina tavoitteina. Vaikuttavuutta pelkästään hyvinvointiin, mutta ei terveyteen, tuottavaa menetelmää ei ole siten perusteltua sisällyttää terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Vaikuttavuuden kohdentuminen terveyteen ja hyvinvointiin sanaparina on kuitenkin perusteltua, jotta vaikuttavuuden arvioinnissa voitaisiin ottaa huomioon terveyteen liittyvien vaikutusten rinnalla myös terveydenhuollolla tavoiteltavia muita hyvinvointiin liittyviä vaikutuksia, kuten esimerkiksi potilaan kokemus sairautensa kanssa pärjäämisestä.
Vaikuttavuuden arviointi perustuu erityisesti lääketieteelliseen, hammaslääketieteelliseen ja terveystieteelliseen, kuten hoitotieteen, kansanterveystieteen, ravitsemustieteen, liikuntatieteen ja farmasian tutkimukseen, sekä muuhun terveydenhuollon kannalta oleelliseen tieteelliseen tutkimusnäyttöön. Vaikuttavuudenkin kohdalla arvioidaan todennäköistä vaikuttavuutta käytettävissä olevan tiedon pohjalta. Lisäksi voidaan ottaa huomioon myös terveydenhuollon kokemusperäiseen ammatilliseen tietoon ja käytäntöön perustuvaa tietoa ja kokemusta palvelun tai menetelmän hyödyistä. Vaikuttavuutta on arvioitava ajassa, kun uutta tutkimusnäyttöä ja kokemusta kertyy. Vaikuttavuusnäyttö voi puoltaa uusien palvelujen ja menetelmien sisällyttämistä palveluvalikoimaan, vahvistaa palveluvalikoimaan jo kuuluvien palvelujen ja menetelmien pitämistä palveluvalikoimassa edelleen tai toisaalta puoltaa palveluvalikoimaan jo kuuluvien palvelujen ja menetelmien poistamista sieltä näytöltään vähähyötyisinä tai vaikuttavampien palvelujen ja menetelmien tullessa niitä korvaamaan.
Tutkimustieto ja näytön aste eri palvelujen ja menetelmien vaikuttavuudesta vaihtelee. Vaikuttavuutta koskevaan näyttöön liittyy eriasteista epävarmuutta riippuen käytettävissä olevien tieteellisten tutkimusten määrästä, tutkimusasetelmista ja laadusta. Lisäksi tieteellisten tutkimusten kontrolloidut asetelmat eroavat arjesta, minkä vuoksi tutkimustiedon perusteella oletettu todennäköinen vaikutus voi olla vähäisempi tai poikkeava, kun palvelua annetaan tai menetelmää sovelletaan palvelujärjestelmässä. Vaikuttavuutta koskeva näyttö voi perustua erilaisiin tutkimusasetelmiin ja -menetelmiin perustuvaan tutkimukseen sen mukaan, mikä on tarkasteltavana olevan palvelun tai menetelmän kannalta oleellista tietoa. Vaikuttavuuden arviointi on helpompaa, mikäli käytettävissä on useita laadukkaita sokkoutetussa ja kontrolloidussa vertailuasetelmassa julkaistuja ja tuloksiltaan samansuuntaisia tutkimuksia. Kaksoissokkoutettu vertailututkimus ei kuitenkaan sovellu kaikkien palveluiden tai menetelmien tutkimukseen. Uusia menetelmiä, erityisesti lääkkeitä, tarjoutuu nykyisin käytettäväksi yhä varhaisemmassa vaiheessa erilaisilla avoimilla, havainnoivilla ja lyhytaikaisilla tutkimusasetelmilla ja seurantatutkimuksilla perustellen. Vaikuttavuuden arviointi on tällöin haastavampaa ja epävarmuus näytöstä lisääntyy. Varsin usein vahvaa yhdensuuntaista näyttöä palvelun tai menetelmän vaikuttavuudesta ei ole käytettävissä. Vaikuttavuusarvio joudutaan tekemään tieteellisen tutkimusnäytön lisäksi hyödyntämällä myös käytettävissä olevan muun tiedon ja ammattilaisten kokemusperäisen ammatillisen tiedon kokonaisarvioina. Esimerkiksi ennaltaehkäisyä koskevista menetelmistä voi vaikuttavuusnäyttöä olla vain rajallisesti käytettävissä, koska vaikuttavuus toteutuu vain pitkän ajan, esimerkiksi vuosikymmenten, kuluessa.
Vaikuttavuutta koskevan tutkimusnäytön riittävyyden arvioinnissa tulee ottaa huomioon tavoiteltavan terveyshyödyn merkittävyys sekä ennaltaehkäistävän tai hoidettavan sairauden luonne, kuten sen vakavuus ja vaikutus potilaan terveyteen, toimintakykyyn ja elinajan odotteeseen. Vaikuttavuusperiaate liittyy näin ollen tarveperiaatteeseen. Palvelulla tai menetelmällä tavoiteltava vaikutus terveyteen tai hyvinvointiin voi tarkoittaa erilaisia asioita, esimerkiksi hengen pelastamista, sairauden parantamista, sairauden etenemisen tai komplikaatioiden ilmenemisen hidastamista, sairauden ennaltaehkäisyä, oireiden helpottamista, toimintakyvyn ylläpitämistä tai parantamista tai elämänlaadun ylläpitämistä tai parantamista. Lisäksi palveluista ja menetelmistä saatava terveyshyöty voidaan saavuttaa eripituisilla aikajänteillä, mikä tulisi ottaa huomioon vaikuttavuuden arvioinnissa. Esimerkiksi kuntoutuksen sekä ennaltaehkäisevien palvelujen ja menetelmien vaikutukset syntyvät usein pitkällä aikavälillä.
Esimerkiksi hengen pelastamiseksi, sairauden etenemisen tai pysyvän vamman välttämiseksi voi olla perusteltua käyttää palvelua tai menetelmää, jonka vaikuttavuuteen liittyy epävarmuutta, jos muita palveluita tai menetelmiä ei ole käytettävissä. Henkeä uhkaavissa ja esimerkiksi etenevän syövän hoidon tilanteissa voidaan esimerkiksi lapsille tarjota vain aikuispotilailla tutkittua menetelmää, josta on vaikuttavuusnäyttö, mutta ammattilaisilla on riittävät perusteet olettaa aikuisilla osoitetun vaikuttavuusnäytön olevan riittävän soveltuvaa myös lapsipotilaille.
Palvelun tai menetelmän vaikuttavuudesta voi olla näyttöä vain tietyillä potilasryhmillä. Palvelun tai menetelmän on todettu toimivan esimerkiksi vain osalle potilaista tai menetelmän vaikuttavuudesta tietylle potilasryhmälle ei ole vielä tutkimusnäyttöä. Tällöin epävarmaa näyttöä tulee arvioida suhteessa tavoiteltavaan terveys- ja hyvinvointihyötyyn sekä potilasryhmän käytössä oleviin muihin samaan tarpeeseen vastaaviin menetelmiin. Jos potilasryhmän tarpeeseen ei ole käytössä muita palvelua tai menetelmiä, voidaan hyväksyä epävarmempi näyttö ja mahdollisesti myös epävarmempi tai vähäisempi vaikuttavuus.
Vaikuttavuuden arvioinnissa on myös huomioitava, että vaikutus tietylle henkilöryhmälle voi olla merkitykseltään erilainen. Esimerkiksi tietyllä mittarilla todettu toimintakyvyn koheneminen vaikean vamman kanssa elävälle henkilölle voi olla elämänlaadun ja osallisuuden kannalta huomattavasti merkittävämpi asia kuin vastaavan suuruinen toimintakyvyn kohennus henkilölle, jolla ei ole vammaa ja jonka lähtökohtainen toimintakyky on verrattain hyvä.
Vaikuttavuus palveluvalikoiman periaatteena liittyy myös palvelun tai menetelmän käytön kohdentamiseen ja oikea-aikaisuuteen. Vaikuttavuusperiaatteen pohjalta tietty palvelu tai menetelmä voi kuulua palveluvalikoimaan vain tietylle potilasryhmälle, tietyssä käyttöaiheessa tai tietyssä vaiheessa hoidon kokonaisuutta. Esimerkiksi tietty lääke voi kuulua palveluvalikoimaan yhdessä indikaatiossa, mutta ei toisessa. Tietty menetelmä voi kuulua vaikuttavuusnäyttöön perustuen palveluvalikoimaan vasta toisen tai kolmannen linjan hoitona niille potilaille, joiden hoidossa kyseisen sairauden ensilinjan hoitomenetelmät eivät ole asianmukaisesti toteutettuna toimineet. Myös esimerkiksi ennaltaehkäisyn tarkoituksessa toteutettavien rokotusten ja seulontojen kohdentaminen tulee arvioida vaikuttavuuden kautta. Jos tutkimusnäytön perusteella on todettavissa, etteivät tietyt potilaat hyödy menetelmän käytöstä sairaustyypin, sairauden etenemisvaiheen tai muun todennettavan tekijän perusteella tai hyödystä ei ole näyttöä, menetelmän käyttö tulee kohdentaa niille potilaille, joiden kohdalla menetelmän käytöllä on näytön perusteella saatavilla terveyshyötyä.
Vaikuttavuusperiaatteen mukaan palveluvalikoimassa tulisi ensisijaisesti käyttää vaikuttavinta menetelmää, mikäli menetelmien turvallisuus ja kustannusvaikuttavuus suhteessa potilaiden tarpeeseen olisi muutoin samanlainen. Myös vaikuttavuusperiaate on yhteydessä terveydenhuollon priorisointiin kuten tarveperiaatekin. Mikäli resursseja ei ole käytössä kaikkeen lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti perusteltuun tarpeeseen, puoltaa vaikuttavuusperiaate resurssien kohdentamista sellaisten palvelujen ja menetelmien käyttöön ja sellaisille kohderyhmille, joilla vaikuttavuus terveyshyötyyn ja hyvinvointiin on käytettävissä olevan näytön pohjalta kaikkein suurin.
Pykälän 2 momentin 4 kohdassa säädettäisiin kustannusvaikuttavuudesta palveluvalikoiman periaatteena. Sen mukaan palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksenä on, että terveyden- ja sairaanhoidon toimenpiteen, tutkimuksen, hoidon tai kuntoutuksen kustannukset ovat saavutettavissa olevaan terveys- ja hyvinvointihyötyyn ja hoidolliseen arvoon nähden kohtuulliset. Kohdassa mainittujen terveys- ja hyvinvointihyödyn ja hoidollisen arvon ja kustannusten suhteuttaminen toisiinsa edellyttää tietoa ja arviota palveluun tai menetelmään liittyvästä tarpeesta sekä sen turvallisuudesta ja vaikuttavuudesta.
Verrattuna nykyisiin palveluvalikoiman poissulkukriteereihin kustannusvaikuttavuus tarkentaisi palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksiä. Jatkossa palveluvalikoiman ulkopuolelle olisi mahdollista rajata kokonaisharkinnan perusteella sellaisiakin palveluita tai menetelmiä, joihin liittyy momentin 1 kohdassa tarkoitettu tarve, jotka ovat 2 kohdan mukaisesti todennäköisesti riittävän turvallisia ja jonka 3 kohdan mukaisesta vaikuttavuudesta on näyttöä, jos menetelmän kustannukset eivät olisi kohtuulliset suhteessa todennäköiseen saavutettavissa olevaan terveys- ja hyvinvointihyötyyn sekä hoidolliseen arvoon. Kokonaisharkinta toteutettaisiin pykälän 3 momentin mukaisesti ja siinä varmistettaisiin yhdenvertaisuus ja ihmisarvon kunnioittaminen. Kustannusvaikuttavuuden ottaminen mukaan harkittaessa palveluvalikoimaan kuulumista on perusteltua ottaen huomioon käytössä olevien ja käyttöön tarjoutuvien palvelujen ja menetelmien runsas määrä ja etenkin yksittäisten uusien menetelmien mahdollisesti erittäin korkeat kustannukset. Lääketieteen ja teknologian kehitys etenee harppauksin ja yhä uusia menetelmiä tarjoutuu käyttöön varsin varhaisessa vaiheessa, mikäli arvioidaan esimerkiksi tieteellistä vaikuttavuusnäyttöä. Hyvinvointivaltion palvelujärjestelmän taloudellinen kantokyky ei mahdollista, että kaikki menetelmät otettaisiin käyttöön välittömästi niiden tultua kehitetyksi ja markkinoille tai saadun myyntiluvan jälkeen.
Kustannuksilla tarkoitetaan tässä yhteydessä itse palveluun tai menetelmään suoraan liittyvien kustannusten lisäksi sen käyttöönottoon ja käyttöön liittyviä palvelujärjestelmän kustannuksia. Eli esimerkiksi infuusiona annettavan lääkkeen hinnan lisäksi kustannuksina arvioitaisiin myös sen antamiseen tarvittava henkilötyöpanos, tilat ja laitteet tai uuden terapiamuodon kohdalla henkilöstön kouluttamiseen ja osaamisen ylläpitoon liittyvät kustannukset.
Kustannusvaikuttavuuden periaatteen soveltamisessa huomioitaisiin terveydenhuollon menetelmillä tavoiteltavat erilaiset terveys- ja hyvinvointihyödyt yksilölle ja väestölle vastaavalla tavalla kuin aiemmin on kuvattu osana tarveperiaatteen ja vaikuttavuusperiaatteen kohdalla. Arvioitaessa terveydenhuollon menetelmän kustannusvaikuttavuutta on otettava huomioon, että terveys- ja hyvinvointihyöty on rinnastettu ja-sanalla, ei siis vaihtoehtoisina tavoitteina. Pelkästään hyvinvointihyötyä, mutta ei terveyshyötyä, tuottavaa menetelmää ei ole siten perusteltua sisällyttää terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Sosiaalihuollolla ja terveydenhuollolla sekä muilla toiminnoilla voi olla yhteisiä, integroituja palveluita. Hyvinvointihyödyn sisällyttäminen pykälään on tämän vuoksi perusteltua. Esimerkiksi terveystarkastuksen toteuttaminen kohdennetusti osana sosiaalihuollon, työelämäpalveluiden ja terveydenhuollon monialaista toimintaa voi olla perusteltu ja kustannusvaikuttava tuottaessaan terveys- ja hyvinvointihyötyä, vaikka muutoin tällainen terveystarkastus esimerkiksi koko väestölle toteutettuna ei olisi riittävän kustannusvaikuttava.
Kustannusvaikuttavuutta koskevan näytön riittävyyden arvioinnissa tulee ottaa huomioon tarkasteltavan menetelmän yhteys potilaiden tai väestön tarpeisiin, sen turvallisuus sekä muiden menetelmävaihtoehtojen saatavuus palvelujärjestelmässä, vastaavalla tavalla kuin vaikuttavuusnäytön arvioinnissa. Palveluvalikoimaan kuulumista koskevassa kokonaisharkinnassa kustannusvaikuttavuus riippuu palvelulla tai menetelmällä tavoiteltavista lisähyödyistä. Kun palvelulla tai menetelmällä tavoitellaan hengen pelastamista tai vakavan vamman välttämistä, voidaan hyväksyä merkittävästi korkeampia kustannuksia, vaikka hoidon onnistuminen ja siten vaikuttavuus olisi epävarmaa. Jos todettuun tarpeeseen ei ole aiemmin ollut tarjolla mitään terveydenhuollon menetelmää, voidaan palveluvalikoimaan kuulumista koskevassa kokonaisarviossa painottaa uuden menetelmän vaikuttavuutta suhteessa kustannusvaikuttavuuteen, mikäli vaikuttavuus ja turvallisuus arvioidaan riittäväksi.
Kustannusvaikuttavuuden periaatteen soveltamisessa on kyse mahdollisimman korkean väestön hyvinvointi- ja terveyshyödyn saamisesta käytössä olevilla resursseilla verrattuna tilanteeseen, jossa palvelua tai menetelmää ei olisi lainkaan toteutettu tai olisi toimittu jollain toisella tavalla. Siksi periaatteen soveltamisessa tulisi arvioida myös vaihtoehtoiskustannuksia eli sitä, mistä muusta potilaille ja väestölle terveyttä ja hyvinvointia tuottavasta toiminnasta palvelujärjestelmässä joudutaan luopumaan, jos tietty palvelu tai menetelmä otetaan osaksi palveluvalikoimaa.
Palveluvalikoima muuttuu jatkuvasti lääketieteen ja teknologian kehittymisen myötä. Kustannukset uusista menetelmistä saattavat olla aluksi suuria, mutta hinnoittelu voi muuttua rinnakkaismenetelmien tullessa markkinoille tai patenttien rauetessa. Yksittäisen menetelmän kustannusvaikuttavuus on siten riippuvainen myös menetelmän hinnoittelusta ja voi siten vaihdella ajan kuluessa. Kustannukset uusista menetelmistä saattavat olla aluksi niin suuria, että yhdessä vaikuttavuutta koskevan epävarman tai heikon näytön sekä yhdenvertaisuutta koskevien näkökohtien kanssa riittämätön kustannusvaikuttavuus muodostuu esteeksi menetelmän käyttöönottamiselle. Palveluvalikoiman ulkopuolelle rajattu hoito voidaan kuitenkin myöhemmin ottaa osaksi palveluvalikoimaa, jos sen kustannukset tai vaikuttavuudesta saatavilla oleva näyttö on päivittynyt. Sitä ennen joko käytetään jo palveluvalikoimaan kuuluvia muita menetelmiä tai edellytysten täyttyessä yksittäistapauksessa sovelletaan pykälän 4 momentissa säädettävää poikkeusta. Säädöksessä ei asetettaisi menetelmälle tarkkoja taloudellisia kriteerejä palveluvalikoimaan kuulumiselle, millaisia joissakin muissa maissa on käytössä esimerkiksi siten, että tietyn vakavuusasteen sairauden hoito saa maksaa enintään tietyn säädetyn summan suhteessa menetelmän avulla odotettavissa oleviin laatupainotettuihin elinvuosiin (quality-adjusted life years, QALY). Tällainen arviointi tehdään palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksiä arvioivassa päätöksenteossa osana kokonaisarviointia ja ottaen huomioon myös vaihtoehtoiset kustannukset.
Kustannusvaikuttavuusperiaatteen mukaan palveluvalikoimassa tulisi ensisijaisesti käyttää kustannusvaikuttavinta palvelua tai menetelmää, mikäli niiden turvallisuus ja vaikuttavuus suhteessa potilaiden tarpeeseen olisi muutoin samanlainen.
Pykälän 3. momentin mukaan terveyden- ja sairaanhoidon toimenpiteen, tutkimuksen, hoidon tai kuntoutuksen palveluvalikoimaan kuulumista koskeva päätöksenteko perustuisi kokonaisharkintaan, ja siinä tulisi varmistaa potilaiden yhdenvertaisuus ja ihmisarvon loukkaamattomuus. Jotta menetelmä kuuluisi palveluvalikoimaan, kaikkien 2 momentin 1–4 kohdissa määriteltyjen palveluvalikoimaan kuulumisen edellytysten tulisi täyttyä yhtäaikaisesti, ja näitä periaatteita arvioitaisiin yhdessä läpileikkaavien yhdenvertaisuuden ja ihmisarvon loukkaamattomuuden periaatteiden kanssa. Periaatteita punnittaisiin toisiaan vasten.
Säännöksen sallimaa kokonaisharkintaa tulee käyttää päätöksentekijää sitovan muun lainsäädännön puitteissa. Siten kokonaisharkinnassa tulee ottaa huomioon myös asian kannalta oleelliset muut perus- ja ihmisoikeusvelvoitteet sekä sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntö, kuten potilaslain säännökset potilaan oikeuksista ja hyvästä kohtelusta sekä kielellisistä oikeuksista. Palveluvalikoiman määrittelemiseksi tehtävään kokonaisarvioon liittyy siiten pääsääntöisesti myös eettiset ja terveydenhuollon organisointiin ja järjestämiseen liittyvät näkökohdat. Muun muassa terveydenhuoltolain 78 a pykälän 1. momentin mukaan terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston tulee palveluvalikoimasta suosituksia antaessaan ottaa huomioon eri alojen tutkimustieto ja muu näyttö sekä terveydenhuollon eettiset ja järjestämiseen liittyvät näkökohdat.
Päätöksenteossa tulee tunnistaa palveluvalikoiman periaatteiden sisällöllinen osittainen päällekkäisyys. Esimerkiksi tarpeen vakavuudella on merkitystä riskien kohtuuttomuutta, vaikuttavuuden riittävyyttä tai kustannusten kohtuullisuutta arvioitaessa. Kokonaisharkinnan pohjalta tehtävää päätöksentekoa helpottaa, mikäli pykälässä säädetyt edellytykset täyttyvät ja puoltavat palvelun tai menetelmän sisältymistä palveluvalikoimaan yhdensuuntaisesti. Usein kuitenkin eri edellytykset täyttyvät vain osittain tai niiden täyttyminen voi olla kokonaan ristiriitaisia. Tällöin kokonaisharkinnassa näitä edellytyksiä punnitaan suhteessa toisiinsa tarve, turvallisuus-, vaikuttavuus- ja kustannusvaikuttavuusperiaatteiden kohdalla kuvattujen perusteiden kautta. Esimerkiksi vähäriskistä ja edullista palvelua tai menetelmää ei tule sisällyttää palveluvalikoimaan, mikäli se ei vastaa lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti perusteltuun tarpeeseen. Perustuslain 19 §:n 3 momentissa säädetyn riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisvelvollisuuden seurauksena palveluvalikoimasta pois rajaamisen kynnys nousee, mikäli lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti perusteltu tarve voidaan arvioida vakavaksi. Vakavaankaan hoidon tarpeeseen vastaamiseksi ei palveluvalikoimaan tule sisällyttää palvelua tai menetelmää, jonka vaikuttavuuden on kokonaisharkinnassa todettu olevan riittämätöntä.
Väestön tai laajan potilasryhmän terveystarpeeseen vastaavaa toimintaa olisi mahdollista asettaa yksilötasolla toteutettavan yksittäisen palvelun tai menetelmän käytön edelle, mikäli palveluvalikoimaan edellytysten arviointiin liittyvä kokonaisharkinta tätä puoltaisi. Esimerkkinä tästä on tilanne, jossa kokonaisharkinnassa punnittaisiin pienelle potilasryhmälle, käytännössä yksittäisille potilaille, käytettävän erittäin kalliin menetelmän sisällyttämistä palveluvalikoimaan, mikä puolestaan aiheuttaisi sen, että toteuttamatta jäisi esimerkiksi väestön terveydelle merkittäviä palveluja tai menetelmiä. Mikäli kokonaisharkinnassa todettaisiin, että palvelun tai menetelmän käyttö ei olisi tilanteessa turvallista, vaikuttavaa tai kustannusvaikuttavaa, sitä ei otettaisi osaksi palveluvalikoimaa. Käytännössä tällainen punnintatilanne voisi tulla arvioitavaksi myös siksi, että yksittäisen potilaan hoitoa varten tulee tunnistaa palveluvalikoimaan kuuluvat hoitovaihtoehdot. Kyseiseen potilasryhmään kuuluvia potilaita tulisi tällöin hoitaa muilla käytettävillä olevilla palveluilla ja menetelmillä. Lisäksi palveluvalikoiman ulkopuolelle rajattua menetelmää voitaisiin käyttää ehdotetun 4 momentin edellytysten täyttyessä, jos menetelmän käyttö olisi lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti välttämätöntä potilaan henkeä tai terveyttä vakavasti uhkaavan sairauden tai vamman takia. Näissä tilanteissa käytettävän menetelmän valinta kirjattaisiin yksittäisen potilaan kohdalla potilasasiakirjoihin.
Palveluvalikoiman määrittely jo sinällään edistää yhdenvertaisuutta. Pykälässä kuitenkin korostetaan erikseen, että palveluvalikoimasta päätettäessä tulee ottaa huomioon yhdenvertaisuuteen ja ihmisarvon loukkaamattomuuteen liittyvät erityiset näkökohdat. Yhdenvertaisuus ja syrjimättömyys sekä ihmisarvon loukkaamattomuus ovat perustuslain ja ihmisoikeussopimusten perusteella oikeudellisesti velvoittavia periaatteita ja toimisivat pykälän mukaan palveluvalikoimaan kuulumisen arvioinnissa läpileikkaavina periaatteina ja ohjaisivat varmistamaan palveluvalikoiman periaatteiden soveltamisen oikeudenmukaisuutta ja perustuslainmukaisuutta. Tavoitteena näiden sisällyttämisellä säännökseen on varmistaa, että pykälän 2 momentin 1–4 kohtien mukaisten palveluvalikoimaan kuulumisen edellytysten perusteella tehtävät valinnat eivät ole ristiriidassa yhdenvertaisuuden ja ihmisarvon loukkaamattomuuden toteutumisen kanssa väestö- tai yksilötasolla. Usein jo palvelua tai menetelmää koskevan päätöksentekomenettelyn alkuvaiheessa voi olla tarpeen tunnistaa yhdenvertaisuuteen ja ihmisarvon loukkaamattomuuteen liittyvät erityiset näkökohdat tai riskit, kuten mahdolliset yhteydet eri potilasryhmien tai vähemmistöjen erityistarpeisiin tai oikeuksien toteutumiseen. Yhdenvertaisuus ja ihmisarvon loukkaamattomuus yksin eivät toisaalta voi olla perusteena menetelmän käyttöönotolle, jos menetelmä ei kokonaisharkinnassa muutoin täytä palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksiä.
Ihmisarvon loukkaamattomuus periaatteena viittaa ihmisyksilöiden periaatteelliseen yhdenvertaisuuteen. Periaate tarkoittaa sitä, että palveluja koskevia valintoja tehdessä yksilöitä ei voida arvioida esimerkiksi heidän yhteiskunnalle tuottamansa panoksen kautta. Lisäksi ihmisarvon loukkaamattomuus viittaa siihen, että valinnoissa huomioidaan palvelun tai menetelmän merkitys yksilön perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutumiselle. Tämä voi tarkoittaa esimerkiksi sitä, että huomioon otetaan terveydenhuollon palvelun tai menetelmän merkitys potilaan oireiden lievittymiseen tai toimintakyvyn paranemiseen, mikä puolestaan vaikuttaa henkilön osallisuuteen ja kykyyn toteuttaa itsemääräämisoikeuttaan esimerkiksi ilmaisemalla tahtonsa tai toimimalla itsenäisesti. Yhdenvertaisuus ja ihmisarvon loukkaamattomuus ohjaavat arvioimaan palvelun tai menetelmän tarpeeseen, turvallisuuteen ja vaikuttavuuteen liittyvää tietoa laajasti ja monipuolisesti niissä tilanteissa, joissa potilasryhmänä ovat erityisen haavoittuvassa asemassa olevat henkilöt, joilla ei esimerkiksi ole muuhun väestöön verrattuna samoja mahdollisuuksia ilmaista tarpeitaan, tahtoaan tai kokemustaan hoidon vaikuttavuudesta ja joiden kohdalla muusta väestöstä poikkeava pienikin vaikutus terveydentilaan tai toimintakykyyn voi olla merkityksellinen. Näissä tilanteissa kokonaisharkinnassa tulisi myös ottaa vaikuttavuutta koskevan näytön osalta huomioon, että pienten, haavoittuvassa asemassa olevien potilasryhmien, kuten harvinaissairaiden, vammaisten tai monisairaiden osalta luotettavaa vaikuttavuustietoa ei usein ole saatavilla, jolloin arvioinnissa kokemusperäisen ammatillisen tiedon merkitys voi olla tavallista suurempi.
Erilaiselle kohtelulle henkilöön liittyvän syyn perusteella palvelun tai menetelmän valinnassa tulee olla hyväksyttävä peruste. Esimerkiksi ikään, vammaisuuteen tai muuhun vastaavaan henkilöön liittyvään syyhyn perustuvan potilasryhmän erityistarpeisiin tarkoitetun palvelun tai menetelmän kohdentaminen voi olla sallittua positiivista erityiskohtelua, jos sillä edistetään kyseisen potilasryhmän yhdenvertaisia edellytyksiä toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä verrattuna muuhun väestöön. Palveluvalikoimaan kuulumista koskevassa päätöksenteossa esimerkiksi epävarmemman näytön ja mahdollisesti vähäisemmän vaikuttavuuden hyväksyminen joko yhdenvertaisuuden tai ihmisarvon loukkaamattomuuden takia on mahdollista tilanteessa, jossa kyseiselle potilasryhmälle ei ole käytössä muita menetelmiä.
Osana kokonaisharkintaa tulisi ottaa huomioon lapsen edun ensisijaisuus. Lapsen edun ensisijaisuus tulee ottaa huomioon kaikissa lasta tai lapsia ryhmänä koskevissa päätöksissä. Lapsen oikeuksien komitea on todennut 14. yleiskommentissaan, että yksittäisen lapsen oikeuksia suhteessa lapsiin ryhmänä sekä lapsen ja muiden henkilöiden oikeuksia tulee käytännön tilanteissa punnita keskenään. Päätöksenteossa lapsen edulle annetaan korkea prioriteetti suhteessa muihin näkökohtiin (CRC/C/GC/14 kohta 39). Lähtökohtaisesti lapsille käytettävän palveluvalikoiman määrittelyssä edellytettäisiin samojen pykälässä esitettyjen periaatteiden täyttymistä. Kokonaisharkinnassa voitaisiin kuitenkin ottaa huomioon lapsen asema esimerkiksi tilanteessa, jossa näyttö vaikuttavuudesta on vähäinen esimerkiksi, koska lapsilla tehtyjä tutkimuksia ei ole, mutta arvioidaan lasten voivan hyötyä menetelmästä ja käyttö arvioidaan turvalliseksi.
Myös harvinaissairauksiin tai vammaisuuteen liittyvien menetelmien kohdalla tulisi soveltaa palveluvalikoiman periaatteita yhtäläisesti ja painottaa kokonaisarviointia ja esimerkiksi sitä, onko potilasryhmälle käytössä muita hoitomenetelmiä. Yksinomaan se, että palvelu tai menetelmä kohdentuisi harvinaissairauden hoitoon, ei olisi peruste sen sisällyttämiseksi palvelujärjestelmään. Sairaus voi olla harvinaisuudesta riippumatta vakava tai lievä ja aiheuttaa toisaalta vaikeita, eteneviä oireita, mutta toisaalta vain lieviä oireita. Palvelun tai menetelmän vaikuttavuus harvinaissairauden ennusteeseen tai oireisiin voi niin ikään olla suuri tai toisaalta vähäinen. Vaikuttavuusnäyttöä arvioitaessa voidaan osana kokonaisarviota painottaa esimerkiksi sellaista vaikutusta terveyteen tai toimintakykyyn, millä voi olla erityinen merkitys vammaisten tai harvinaissairaiden kohdalla, vaikka vastaava muutos muussa potilasryhmässä ei olisi merkittävä. Tällöin kokonaisharkinnassa yhdenvertaisuuden periaatteen soveltamisen lopputuloksena olisi, että näiden potilasryhmien sisällä haavoittuvassa asemassa olevien henkilöiden mahdollisuuksiin toimia yhteiskunnan täysivaltaisina jäseninä panostettaisiin enemmän suhteessa muuhun väestöön ja siten edistettäisiin myös terveydenhuoltolain 2 §:n mukaisen väestöryhmien välisten terveyserojen kaventamisen tavoitteen toteuttamista.
Mikäli yksittäinen terveydenhuollon menetelmä on osa sosiaali- ja terveydenhuollon tai muutoin poikkihallinnollisia, esimerkiksi yhdessä työllisyyspalveluiden kanssa toteutettavia, palveluketjuja ja -kokonaisuuksia, tulisi vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta pyrkiä arvioimaan menetelmäkohtaisen arvioinnin lisäksi osana eri palveluiden muodostamaa kokonaisuutta. Esimerkiksi yksittäinen terveystarkastus saattaisi vaikuttaa yksinomaan terveydenhuollon toimintana vaikuttamattomalta ja kalliilta, mutta osana integroitua palvelukokonaisuutta merkitys työkyvyn ja työllistymisen kannalta voisi olla kuitenkin täysin oleellista. Tämän vuoksi palveluvalikoiman määrittelyä koskevassa kokonaisharkinnassa periaatteita pyritään tarkastelemaan laajasta näkökulmasta ja huomioimaan myös palvelun ja menetelmän vaikutukset henkilön terveydentilaan, toimintakykyyn ja muuhun elämään liittyviin kokonaisvaikutuksiin. Vaikuttavuutta voi siten tuoda esimerkiksi mahdollisuus työllistymiseen tai muiden palveluiden tarvetta tai niiden käyttöä vähentävä vaikutus suoraan terveydentilaan liittyvien vaikutusten lisäksi.
Perustuslain 19 §:n 1 momentin mukaan jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään huolenpitoon. Kokonaisharkinnassa tulee kiinnittää erityistä huomiota välttämättömän huolenpidon turvaamiseen, jos palvelulla tai menetelmällä on tarkoitus vastata tai on kyseisen asiakasryhmän osalta yhteys välttämättömän huolenpidon tarpeeseen. Viimekädessä yksilökohtaisella tarveharkinnalla tulee selvittää palvelun tai menetelmän käytön edellytykset, jotta ihmisarvoisen elämän edellytysten vähimmäistaso turvataan jokaiselle kaikissa olosuhteissa. Jokaisen ihmisarvoisen elämän vähimmäisedellytysten turvaamisesta on huolehdittava ensisijaisesti, eikä sitä voida ohittaa muilla periaatteilla. Esimerkiksi pitkäaikaisesti hengityshalvauksen vuoksi hengityslaitteen varassa elävien henkilöiden hengityskonehoito ja sen valvonta sisältyy palveluvalikoimaan, koska se turvaa potilaan oikeutta elämään.
Ihmisarvon loukkaamattomuuteen voi toisaalta kuulua myös palveluvalikoimaan muussa tilanteessa kuuluvan hoidon antamatta jättäminen, kun pyritään välttämään kärsimystä. Perustuslain 7 §:n mukaan jokaisella on oikeus elämään. Tämä perustuslain säännös tai ihmisarvon loukkaamattomuuden periaate eivät kuitenkaan tarkoita, että palveluvalikoimaan kuuluisivat sellaiset menetelmät potilaan elämän luonnollisessa loppuvaiheessa, joilla keinotekoisesti tai kärsimystä lisäten ylläpidettäisiin elämää – johtui elämän loppuvaihe sitten potilaan korkeasta iästä tai pitkälle edenneestä, parantumattomasta sairaudesta. Palveluvalikoimasääntelyn nojalla voidaan tietenkin tehdä ratkaisuja myös siitä, millaisia palveluja ja hoitomenetelmiä käytetään elämän loppuvaiheen hoidossa lievittämään oireita.
Väestötasolla yhdenvertaisuus tarkoittaa sitä, että päätöksiä ja valintoja palvelujen sisällyttämisestä tai poistamisesta palveluvalikoimasta ei voida tehdä syrjivin perustein. Yhdenvertaisuus läpileikkaavana periaatteena ohjaa soveltamaan palveluvalikoiman periaatteita järjestelmällisesti, avoimesti ja perustellusti eri menetelmiä, potilasryhmiä tai sairauksia koskevissa tilanteissa. Lähtökohtaisesti samanlaisia tarpeita ja tilanteita tulee kohdella samalla tavalla, mutta erilaisia tarpeita ja tilanteita voidaan kohdella eri tavalla. Palveluiden ja niiden sisällön valinta ja määrittäminen ei saa riippua väestö- tai potilasryhmien sosiaalisesta asemasta, taloudellisesta tilanteesta tai muista vastaavista henkilöihin liittyvistä tekijöistä, joiden perusteella syrjintä on kiellettyä.
Pykälä sisältää edellytykset palveluvalikoimaan kuulumiselle, mutta ei yksityiskohtaisia kriteereitä eri edellytysten täyttymiselle. Jotta palveluvalikoiman määrittely voi toimia muuttuvassa tilanteessa nyt ja myös tulevaisuudessa oikeudenmukaisesti sekä yhdenvertaisuutta, tarvetta, turvallisuutta, vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta edistäen, perustuu määrittely jatkossakin kokonaisharkintaan sen sijaan, että määrittely tehtäisiin mekaanisesti yksityiskohtaisiin muuttumattomiin kriteereihin sidottuna.
Pykälän 4. momentin mukaan potilasta voidaan tutkia ja hoitaa tutkimus- ja hoitomenetelmällä, joka ei kuulu palveluvalikoimaan, jos menetelmän käyttö on potilaan henkeä tai terveyttä vakavasti uhkaavan sairauden tai vamman takia lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti välttämätöntä ottaen huomioon potilaan terveydentila ja sairauden ennakoitavissa oleva kehitys sekä menetelmällä yksilöllisessä tilanteessa saavutettavissa oleva terveyshyöty ja hoidollinen arvo. Momentti olisi pääasialliselta sisällöltään sama kuin voimassa olevan 7 a §:n 3 momentti, mutta säännökseen lisättäisiin lääketieteellisen lisäksi maininta hammaslääketieteellisestä välttämättömyydestä ja painotettaisiin säännöksen soveltamisen yksilöllisyyttä.
Palveluvalikoiman määrittelyn yhtenä tarkoituksena on rajata hoitavan lääkärin käytössä olevaa valikoimaa siinä, mitä palveluita ja menetelmiä yksittäisen potilaan hoidossa voidaan lähtökohtaisesti käyttää. Palveluvalikoima rajaa myös sitä, mitä tutkimuksia, hoitoja tai kuntoutusta ja millä menetelmällä henkilö voisi julkisesti rahoitetussa terveydenhuollossa saada. Poikkeussäännös on kuitenkin tarpeen, jotta terveydenhuollon ammattihenkilön yksittäistapauksessa käytettävää harkintavaltaa ei sidottaisi liikaa esimerkiksi tilanteessa, jossa potilaan henki tai terveys on vakavasti uhattuna.
Palveluvalikoimaan kuulumattomia palveluja ja menetelmiä voisi käyttää ainoastaan poikkeustilanteissa. Poikkeustilanne koskisi aina yksittäistä potilasta ja edellyttäisi objektiivista lääketieteellistä tai hammaslääketieteellistä arviointia. Palveluvalikoimaan kuulumatonta palvelua tai menetelmää voitaisiin käyttää vain tilanteissa, jossa tällaisessa arvioinnissa yksilöllistä terveydentilaa, sairauden ennakoitavissa olevaa kehitystä ja muita yksilökohtaisesti arvioituja tekijöitä punniten todettaisiin palveluvalikoimaan kuulumattoman palvelun tai menetelmän käyttö lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti välttämättömäksi ottaen huomioon yksilöllisessä tilanteessa saavutettavissa oleva terveyshyöty ja hoidollinen arvo. Potilaalla tulisi olla todennäköinen ja mahdollinen kyky objektiivisesti hyötyä hoidosta. Tällaista palvelua tai menetelmää ei saisi käyttää yksinomaan potilaan tahdon tai mieltymyksen vuoksi tai toivon ylläpitämiseksi. Kynnys palveluvalikoimaan kuulumattoman palvelun tai menetelmän yksityistapaukselliseen käyttöön olisi täten verraten korkea. Käyttö olisi myös aina perusteltava ja tehtävä riittävät merkinnät potilasasiakirjoihin. Momentissa säädetyn poikkeussäädöksen tarkoituksena ei siten ole, että haitallisten tai vähän tai näytöltään epävarmaa vaikuttavuutta omaavien palvelujen tai menetelmien käyttö olisi lähtökohtaista ilman selviä yksilökohtaisia erityisperusteluja. Palveluvalikoimaan kuulumatonta palvelua tai menetelmää käytettäessä tulisi aina punnita myös mahdolliset turvallisuusriskit ja vahingollisuus sekä vaihtoehtoiset palvelut ja menetelmät ja niiden kustannukset. Palvelun tai menetelmän käyttö ei lähtökohtaisesti saisi myöskään vaarantaa muiden potilaiden palveluvalikoimaan kuuluvan hoidon toteutumista.
Poikkeus voisi tulla sovellettavaksi esimerkiksi tavoitteena hengen pelastaminen tai vakavan vamman välttäminen silloin, kun ei ole käytettävissä palveluvalikoimaan kuuluvia muita vaikuttavia palveluja tai menetelmiä. Kyse voisi olla myös esimerkiksi tilanteesta, jossa uuden menetelmän kuulumisesta palveluvalikoimaan ei ole vielä tehty kansallista linjausta eikä yksittäisen potilaan kohdalla sellaista voitaisi odottaa tehtäväksi yksilöllisen arvion perusteella. Vaikka yksittäistä potilasta hoidettaisiin 4 momentin tarkoittaman palveluvalikoimaa koskevan poikkeuksen perusteella palveluvalikoimaan kuulumattomalla menetelmällä, ei tämä tarkoittaisi, että kyseinen menetelmä jatkossa sisältyisi palveluvalikoimaan muiden potilaiden kohdalla.
Palveluvalikoimaan kuulumattoman palvelun tai menetelmän käyttö edellyttäisi aina yksittäistä potilasta koskevaa yksilöllistä harkintaa sekä potilaslain mukaista potilaan tiedonsaantia ja hoitamista yhteisymmärryksessä hänen kanssaan Tällaisen menetelmän käyttöä ei voisi perustella esimerkiksi yksittäisen lääkärin kokemuksella tai mieltymyksellä tietyn palveluvalikoimaan kuulumattoman menetelmän käyttöön tai tiettyä sairautta tai vammaa sairastavan potilasryhmän lähtökohtaisena hoitokäytäntönä tai uusien palvelujen tai menetelmien laajana käyttöönottona ilman pykälässä säädettyjen edellytysten kokonaisarviointiin perustuvaa päätöksentekoa.
Pykälän säädöksillä ei muutettaisi terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuulumiseksi tehtävän palvelun tai menetelmän arvioinnin ja päätöksenteon menettelyjä tai näihin liittyvää toimivaltaa. Terveydenhuollon palvelun tai menetelmän palveluvalikoimaan kuulumisen nykyistä arviointia ja päätöksentekoa ja näihin liittyviä toimintaprosesseja on kuvattu tarkemmin tämän hallituksen esityksen kohdassa REF _Ref225253491 \r \h \* MERGEFORMAT 2.6 Terveydenhuollon sisältöohjaus ja terveydenhuollon menetelmien arviointitoiminta.
Pykälässä säädettyjä periaatteita sovellettaisiin kansallisella, yhteistyöalueiden, hyvinvointialueiden ja muiden järjestäjien ja myös välillisesti asiakas- ja potilastyön tasolla.
Kansallisella tasolla palveluvalikoiman periaatteita sovellettaisiin kansallisen julkisen terveydenhuollon palveluvalikoiman määrittelyssä, resurssiallokaatiossa, informaatio-ohjauksessa sekä kansallisessa suositustoiminnassa, esimerkiksi yhtenäisten hoidon perusteiden laadinnassa ja terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston suositustoiminnassa. Periaatteita sovellettaisiin myös julkisen terveydenhuollon, erityisesti hyvinvointialueiden, kansallisessa ohjauksessa.
Terveydenhuollon järjestämisvastuussa olevien tahojen toiminnassa periaatteet ohjaisivat palveluvalikoiman määrittelyä, resurssien kohdentamista, palvelupolkujen laatimista sekä terveydenhuollon sisältöohjausta. Siten laissa säädetyt palveluvalikoiman periaatteet sitoisivat hyvinvointialueita ja muita järjestämisvastuussa olevia tahoja päätöksenteossa, jolla määritellään ja kohdennetaan terveydenhuollon palveluvalikoimaa. Palveluvalikoiman periaatteet koskisivat hyvinvointialueiden järjestämän terveyden- ja sairaanhoidon lisäksi myös muuta julkisesti rahoitettua terveydenhuoltoa, kuten vankiterveydenhuoltoa, valtion mielisairaaloissa annettavaa terveyden- ja sairaanhoitoa, korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuoltoa, sairausvakuutuslain mukaisia sairaanhoitokorvauksia sekä Kansaneläkelaitoksen päätöksentekoa ulkomailla saadun hoidon korvaamisesta rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain perusteella. Kansallisesti sekä hyvinvointialueilla olemassa olevaa palveluvalikoimaa tulisi soveltaa myös yhdenmukaisesti vastaanottopalveluissa annettavassa terveydenhuollossa siltä osin, kuin on kyse vastaanottolain 26 §:n 2 momentissa tarkoitetuista henkilöistä, joille annetaan terveydenhuoltopalvelut samoin perustein kuin henkilölle, jolla on kotikuntalaissa tarkoitettu kotikunta Suomessa.
Kaikkiin terveydenhuollon toimintaan kuuluviin asioihin, menetelmiin tai palveluihin ei ole tarkoituksenmukaista eikä myöskään resursseja ottaa kantaa erillisessä palveluvalikoiman määrittelyssä. Käytössä kulloinkin olevaa palveluvalikoimaa ei koskaan pystytä menetelmäkohtaisesti ja yksityiskohtaisesti määrittelemään eri potilasryhmissä. Toisaalta palveluvalikoiman soveltaminen kuuluu tavanomaiseen toimintaan palvelujärjestelmän eri tasoilla. Tavanomaisten toiminnassa eteen tulevien terveysongelmien kohdalla järjestelmän perustehtävään ja ammattilaisten osaamiseen kuuluu hoitokäytäntöihin kuuluvan palveluvalikoiman soveltaminen. Mitä vakiintuneempi palvelun tai menetelmän käyttö on osana palveluvalikoimaa, sen vähemmän perusteluja sen käyttöön palvelujärjestelmässä tarvitaan. Tämä ei kuitenkaan estä käyttöön vakiintuneen menetelmän arviointia ja poistamista käytännöstä, mikäli esimerkiksi uutta näyttöä saadaan ja tulee korvaavia menetelmiä.
Päätöksenteko palveluvalikoimaan kuulumisesta voi kohdistua yksittäiseen menetelmään tai palveluun, mutta myös menetelmiin ja palveluihin kokonaisina palveluketjuina ja -kokonaisuuksina sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisinä, integroituina palveluina sekä menetelmien ja palveluiden kohdentamiseen ja ajoittamiseen. Siten palveluvalikoimaa koskevassa päätöksenteossa voidaan päättää esimerkiksi uuden lääkkeen, laitteen tai muun menetelmän käyttöönotosta, tietyn palvelun tai menetelmän käytön kohdentamisesta potilasryhmän sisällä, uudelle potilasryhmälle tai uudelle käyttöaiheelle, jo käytössä olevan käytöstä poistamisesta tai laajemmista kokonaisuuksista.
Mitä harvinaisemmasta tai monimutkaisemmasta tarpeesta on kyse ja mitä haastavampaa palveluvalikoiman periaatteiden soveltaminen on osana kokonaisharkintaa, sitä korkeammalle hyvinvointialueen päätöksenteossa – tai tarvittaessa kansalliseen päätöksentekoon – palvelun kuulumista koskeva ratkaisu tulisi ohjata. Hyvinvointialueella palveluvalikoiman periaatteiden soveltamisesta menetelmään tai palveluun ja sisällyttämisestä tai rajaamisesta pois palveluvalikoimasta vastaa viime kädessä vastaava lääkäri terveydenhuoltolain 57 §:n mukaisin vastuin ja valtuuksin. Palvelun tai menetelmän arviointia ja uutta päätöksentekoa tarvitaan erityisesti, kun kyseessä on menetelmä tai palvelu, johon kohdistuu kansanterveydellinen suuri tarve, jonka käytössä on epäily alueellisesta tai potilasryhmäkohtaisesta epäyhdenvertaisuudesta, jolla on merkittävät yhteiskunnalliset taloudelliset vaikutukset, jonka vaikuttavuuden arviointi on vaikeaa tai jonka järjestämisessä palvelujärjestelmällä on haasteita. Mitä voimakkaammin nämä tekijät painottuvat, sen todennäköisemmin tarvitaan kansallista yhtenäistä päätöksentekoa yksittäisellä hyvinvointialueella tai yhteistyöalueella tehtävän päätöksenteon sijaan.
Lainsäädännöllä nimenomaisesti palveluvalikoimaan sisällytetty menetelmä tai palvelukohtainen yksilön tai väestön sairauksien ennaltaehkäisy, sairauden tai vamman toteamiseksi tehtävä tutkimus, taudinmääritys, hoito tai kuntoutus on palvelujärjestelmää sitova. Terveydenhuollon palveluvalikoimaa koskevat kansallisesti ja alueellisesti tehtävät päätökset ovat pääsääntöisesti suosituksia. Jotta palveluvalikoimaan kuulumista ja siitä pois rajaamista koskevat päätökset näyttäytyisivät mahdollisimman avoimena, läpinäkyvinä, ennakoitavina ja luottamusta herättävinä, tulisi kansallisten sekä yhteistyöalue- ja hyvinvointialuetason päätöksentekomenettely, periaatteiden soveltaminen ja käytetyt kriteerit pyrkiä kuvaamaan avoimesti. Viranomainen voi laatia päätöksentekomenettelyään koskien tarkemmat kuvaukset siitä, miten pykälässä säädetyt palveluvalikoiman periaatteet otetaan päätöksenteossa huomioon. Lisäksi voidaan kuvata, miten väestön ja potilaiden kuuleminen ja vaikuttamismahdollisuus toteutetaan. Esimerkiksi terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto on jo nykyisin julkaissut avoimesti verkkosivuillaan toimintakäsikirjan, jossa neuvoston menettelytavat on yksityiskohtaisesti kuvattu. Tähän voidaan lisätä suositusmenettelyä ohjaava palveluvalikoiman periaatteiden soveltamista syventävä kuvaus, jossa voidaan käsitellä muun muassa kunkin periaatteen sisällön kannalta oleellisia tietolähteitä, mittareita, kriteereitä ja muita näkökohtia sekä niiden merkitystä kokonaisharkinnassa. Päätökset tulee perustella riittävän huolellisesti ja ymmärrettävästi.
Terveydenhuollon palveluvalikoimaa koskevassa päätöksenteossa tulisi myös varata riittävät mahdollisuudet kyseisten potilas- tai väestöryhmien osallistumiselle, jotta päätöksenteossa olisi käytettävissä monipuolisesti tietoa palvelun tai menetelmän kohderyhmään kuuluvien henkilöiden hoitoaan ja terveydentilaansa koskevista kokemuksista, tarpeista ja toivomuksista. Osallistumismahdollisuutta voidaan toteuttaa esimerkiksi hyvinvointialueiden nuorisovaltuustojen, vanhusneuvoston, vammaisneuvoston sekä kansalliskielilautakuntien ja saamen kielen lautakunnan ja potilasraatien tai kokemusasiantuntijoiden kautta sekä järjestämällä kohdennettuja tilaisuuksia, kyselyjä, selvityksiä tai muuta toimintaa eri ryhmien tarpeiden tunnistamiseksi. Näin voitaisiin myös varmistaa, että haavoittuvassa asemassa olevien henkilöiden, paljon palveluja käyttävien henkilöiden sekä risteävien vähemmistöjen erityistarpeet huomioidaan osana kokonaisharkintaa, ja ehkäistään näiden ryhmien joutumista väliinputoajiksi palveluvalikoiman määrittelyssä.
Potilastyössä palveluvalikoiman periaatteet ohjaisivat toimintaa ensisijaisesti kansallisten ja hyvinvointialueen linjausten kautta. Kansallisten ja hyvinvointialueen linjausten soveltamisen lisäksi potilastyössä palveluvalikoiman periaatteita voidaan hyödyntää, kun arvioidaan potilaan yksilöllisen hoidon tarpeeseen käytettävissä olevia palveluita ja menetelmiä. Lääkäri tai hammaslääkäri viime kädessä päättää potilaan terveydentilan edellyttämästä hoidosta ja tutkimuksesta koulutuksensa ja ammattioikeuksiensa mukaisesti sekä ammattitoiminnassaan yleisesti hyväksytyn ja kokemusperäisesti vahvistetun lääketieteellisen tai hammaslääketieteellisen tiedon perusteella. Kuitenkin kansalliset, yhteistyöalueen ja hyvinvointialueen ja hyvinvointialueen terveydenhuoltolain 57 §:n mukaisen vastaavan lääkärin antamat ohjeet antavat vahvan kehikon lähtökohtaisesta palveluvalikoimasta. Yksittäisen potilaan kohdalla päätökset tulee perustella potilasasiakirjoihin. Palveluvalikoimasta poikkeamista on kuvattu aiemmin.
Palveluvalikoimaan kuulumisen periaatteet ovat varsin pitkälle samoja, joita tavanomaisessa kliinisessä potilastyössä myös käytetään. Yksittäisen potilaan yksilöllisen hoidontarpeen kliinisessä arviossa ammattilainen ottaa huomioon muun muassa sairauden vakavuuden ja oletetun etenemisen, yksilön kyvyn hyötyä hoidosta, hoidon oletetun vaikuttavuuden ja oikea-aikaisuuden sekä mahdolliset haitat yksilölle, yksilön muun terveydentilan ja toimintakyvyn sekä elämäntilanteen sekä soveltuvin osin hoidon tai palvelun muun arvon potilaalle tai hänen läheiselleen, esimerkiksi kokemuksen sairauden kanssa pärjäämisestä, tuesta ja osallisuudesta. Yksilöllisessä arvioinnissa potilaan terveydentilaa ja kykyä hyötyä hoidosta arvioidaan kokonaisvaltaisesti ottaen huomioon useita eri tekijöitä. Ammattihenkilö tekee myös asianmukaiset kirjaukset potilaan hoidosta ja sen perusteista ja antaa potilaalle riittävät tiedot tämän terveydentilasta ja hoidosta.
Yleisesti käytössä olevan lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti perustellun terveydenhuollon palvelun tai menetelmän käyttöä osana potilaan hoitokokonaisuuttaa ei edellytä erillistä päätöstä palveluvalikoimaan kuulumisesta. Lähtökohtana on, että hoitoa toteuttavat ammattihenkilöt soveltavat palveluvalikoimaan kuulumisesta annettuja kansallisia suosituksia siltä osin, kuin niitä on annettu eri menetelmistä ja palveluista. Hyvinvointialueiden ja muiden terveydenhuollon järjestämisvastuussa olevien on huolehdittava siitä, että työntekijät perehdytetään ja että heidän osaamistaan ylläpidetään ja vahvistetaan jatkuvasti ohjeistuksen ja täydennyskoulutuksen avulla vastaamaan kulloistakin palveluvalikoimaa. Ammattilaisten tulee puolestaan täydennyskoulutusvelvoitteensa mukaisesti pitää oma osaamisensa palveluvalikoiman osalta ajantasaisena. Potilaan terveydenhuoltoa voidaan siten pääasiassa toteuttaa terveydenhuoltolain 7 §:ssä tarkoitettujen yhtenäisen hoidon perusteiden sekä käytössä olevien hoitosuositusten, kuten Käypä hoito –suositusten ja Hotus-hoitosuositusten, sekä arkitoiminnassa hyväksi todettujen käytäntöjen mukaisesti osana palveluvalikoimaa.
Terveydenhuollossa lääkäri tai hammaslääkäri esimerkiksi valitsisi käytettävän hoitomenetelmän aiheesta mahdollisesti annettujen palveluvalikoimaa koskevien linjausten mukaisesti, ellei potilaan terveydentilan takia olisi lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti perusteltua toimia toisin. Kyse voisi esimerkiksi olla siitä, ettei tietyn menetelmän käytöstä annetussa suosituksessa ole arvioitu käyttöä tietyille sairauden alatyypeille tai uusille käyttöaiheille tai että kyseiseen tarpeeseen yleisesti suositeltu menetelmä ei potilaan terveydentilaan liittyvästä syystä sovellu hänen hoitoonsa, eikä tarjolla ole muuta potilaan yksilölliseen hoidontarpeeseen sopivaa vaikuttavaa vaihtoehtoa. Tällöin terveydenhuollon ammattihenkilön tulee toimia koulutuksensa ja asiantuntemuksensa mukaisesti. Lisäksi ammattihenkilö voisi 4 momentissa tarkoitetuissa tilanteissa käyttää palveluvalikoimaan kuulumatonta palvelua tai menetelmää potilaan hengen pelastamiseksi tai vakavan vamman välttämiseksi yksilöllisin perustein.
Perustuslain 6 §:ssä säädetään syrjinnän kiellosta. Yksilöllisen arvioinnin perusteella voidaan kuitenkin eri potilaiden kohdalla päätyä lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti perustellusti erilaisiin valintoihin. Jos tiettyä menetelmää ei käytetä potilaan kohdalla yksilöllisen arvioinnin perusteella, potilaan terveydenhuollon tarpeeseen tulee vastata jollakin muulla terveydentilan edellyttämällä lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti perustellulla palvelulla tai menetelmällä. Lisäksi yksilötasolla on otettava huomioon potilaan itsemääräämisoikeus. Potilasta on aina lähtökohtaisesti hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Terveydenhuollon potilastyötä toteutettaessa on mahdollisuuksien mukaan otettava huomioon potilaan toiveet, yksilölliset tarpeet ja kulttuuri. Vaikka menetelmä kuuluisi palveluvalikoimaan ja soveltuisi käytettäväksi potilaan yksilöllisen terveysongelman hoitoon, ei potilasta lähtökohtaisesti voi sillä hoitaa, mikäli hän kieltäytyy siitä riittävän informaation saatuaan.
7.2
Sosiaalihuoltolaki
3 §. Määritelmät. Pykälään lisättäisiin uusi 8 kohta, jossa määriteltäisiin sosiaalihuollon palveluvalikoima. Ehdotuksen mukaan sosiaalihuollon palveluvalikoimalla tarkoitetaan sosiaalipalvelujen ja muun sosiaalihuollon toiminnan ja niihin sisältyvien työmuotojen kokonaisuutta. Palveluvalikoima käsitteenä kattaisi sosiaalihuoltolain 2 luvussa tarkoitettuna hyvinvoinnin edistämisenä järjestettävän toiminnan ja lain 3 luvussa tarkoitetut sosiaalipalvelut sekä niihin sisältyvät työmuodot. Siten palveluvalikoimaan käsitteenä sisältyisi myös lain 14 §:n 3 momentissa tarkoitetussa sosiaalihuollon erityislainsäädännössä säädettävät palvelut ja työmuodot.
30 a §. Sosiaalihuollon palveluvalikoiman periaatteet. Lakiin esitetään lisättäväksi uusi 30 a pykälä sosiaalihuollon palveluvalikoiman periaatteista. Pykälässä säädettäisiin periaatteista, joiden perusteella päätettäisiin jatkossa sosiaalihuollon järjestämisen ja toteuttamisen suunnittelusta sekä palvelujen ja työmuotojen käytöstä, käyttöönotosta ja käytöstä poistamisesta. Hallituksen esityksessä ehdotetaan, että sosiaalihuollon palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksenä olisi tarve-, turvallisuus-, vaikuttavuus- ja kustannusvaikuttavuusperiaatteiden täyttyminen. Pykälässä säädettäisiin, että päätöksenteossa nämä periaatteet otetaan huomioon osana kokonaisharkintaa, jossa tulee varmistaa asiakkaiden yhdenvertaisuus ja ihmisarvon loukkaamattomuus. Periaatteiden keskinäistä painoarvoa punnittaisiin osana kokonaisharkintaa ja se voisi vaihdella tilanteesta toiseen.
Tavoitteena on kehittää sosiaalihuollon palvelujen ja niiden sisällä työmuotojen käyttöä, käyttöönottoa ja käytöstä poistamista koskevaa päätöksentekoa niin, että päätöksenteko ja sen perusteet olisivat avoimia ja hyväksyttäviä sekä yhdenvertaisuutta, asiakkaiden tarpeisiin vastaamista, turvallisuutta, vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta edistäviä.
Palveluvalikoiman periaatteista säätämällä osaltaan määriteltäisiin julkisen vallan velvoitetta turvata perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaiset riittävät sosiaalipalvelut. Periaatteet ohjaisivat hyvinvointialueita organisaation eri tasoilla ja eri toiminnoissa sosiaalihuollon palveluvalikoiman määrittelyssä, palvelukokonaisuuksien sisällöissä ja resurssien kohdentamisessa.
Ehdotettuja periaatteita sovellettaisiin ottaen huomioon muu lainsäädäntö, esimerkiksi perustuslain, sosiaalihuoltolain sekä sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (812/2000, jäljempänä asiakaslaki) asiakkaan oikeuksia ja hyvää kohtelua, yhdenvertaisuutta, syrjimättömyyttä, oikeutta välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon, palveluiden riittävyyttä, palveluiden sisältöä, laatua, turvallisuutta ja vaikuttavuutta koskevat säännökset. Periaatteiden tulkinnan tulisi olla perus- ja ihmisoikeusmyönteistä.
Lakiehdotuksen perusteluissa sosiaalihuollon työmuodolla tarkoitetaan sosiaalipalveluissa ja sosiaalihuollon muussa toiminnassa käytettävää suunnitelmallista keinoa, jonka avulla sosiaalihuollon tavoitteet voidaan saavuttaa yksilö- ja väestötasolla. Sosiaalihuollon työmuotojen tavoitteena on edistää ja ylläpitää hyvinvointia ja sosiaalista turvallisuutta, vähentää eriarvoisuutta, edistää osallisuutta, ylläpitää ja parantaa sosiaalista toimintakykyä ja elämänhallintaa sekä ehkäistä ja vähentää syrjäytymistä. Sosiaalihuollon työmuotoja ovat esimerkiksi toimenpiteet, menetelmät, yksilö-, ryhmä- ja yhteisötyö ja verkostotyö. Edellä mainitut esimerkit eivät kuvaile tyhjentävästi kaikkea sosiaalihuollon työmuodoksi katsottavaa toimintaa. Lakiehdotuksen perusteluissa käytetään ilmaisua palvelut ja työmuodot, kun perusteluissa viitataan ehdotetun 3 §:n 8 kohdassa tarkoitetun sosiaalihuollon palveluvalikoiman sisältöön ja sen määrittelyyn.
Lakiehdotuksen perusteluissa käytetään esimerkkejä havainnollistamaan periaatteiden soveltamista. Esimerkeillä ei kuitenkaan ennakolta linjata palvelujen ja työmuotojen käyttöönottoa, käyttöä ja käytöstä poistamista koskevia lopputulemia, koska palveluvalikoimaa koskeva päätöksenteko edellyttää palveluvalikoiman periaatteiden soveltamista osana kokonaisharkintaa.
Sosiaalihuollossa palveluvalikoiman määritelmästä säädettäisiin 3 §:n uudessa 8 kohdassa. Sosiaalihuollon palveluvalikoimalla tarkoitettaisiin sosiaalipalvelujen ja muun sosiaalihuollon toiminnan ja työmuotojen kokonaisuutta.
Palveluvalikoiman periaatteilla ei ohitettaisi muuta sosiaalihuollon lainsäädäntöä eikä niillä voisi ohittaa velvollisuutta järjestää lakisääteisiä palveluja, vaan niillä ohjattaisiin palvelujen ja niiden sisällä työmuotojen valintaa silloin, kun lainsäädännössä on tältä osin jätetty harkintavaltaa soveltajalle.
Periaatteilla ei muutettaisi velvollisuutta järjestää lakisääteisiä palveluja eikä niiden myöntämistä koskevia laissa säädettyjä edellytyksiä. Periaatteet kuitenkin ohjaisivat työmuotojen kohdentamista näiden lakisääteisten palvelujen sisällä. Lisäksi palveluvalikoiman periaatteita sovellettaisiin 28 §:ssä tarkoitetuissa tilanteissa, kun hyvinvointialue järjestää muita kuin 3 luvussa mainittuja sosiaalipalveluja asiakkaiden hyvinvoinnin edistämiseksi. Palveluvalikoiman periaatteet soveltuisivat myös sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisiä palveluja ja niissä käytettäviä työmuotoja koskeviin valintoihin. Palveluvalikoiman periaatteet ohjaisivat myös 2 luvussa tarkoitettuja hyvinvoinnin edistämisen tehtäviä.
Sosiaalihuollolla tavoitellaan hyvinvoinnin, sosiaalisen turvallisuuden, toimintakyvyn ja osallisuuden edistämistä, eriarvoisuuden vähentämistä ja sosiaalisten ongelmien sekä palvelutarpeiden ennaltaehkäisyä. Sosiaalihuoltoon kuuluu asiakastarpeen mukaista varhaista tukea, korjaavia toimenpiteitä, tilanteen tai toimintakyvyn ylläpitämiseen ja heikkenemisen hidastamiseen sekä haittojen minimoimiseen tähtääviä palveluita. Sosiaalihuollon toiminnassa asiakkaana tai osallisena voi olla yksilö, tämän lähipiiri, perhe tai yhteisö. Toiminnan vaikutusten ajallinen ulottuvuus vaihtelee kiireellisestä ja välittömästä pitkällä aikavälillä tavoiteltaviin vaikutuksiin. Palveluvalikoiman periaatteista säätämisessä tavoitteena on koota yhteen sosiaalihuollon toiminnan kannalta olennaisia näkökohtia, joiden tulee olla palveluvalikoimaa koskevaan päätöksentekoon kuuluvan kokonaisharkinnan perustana. Edellä kuvaillut sosiaalihuollon toiminnan luonne ja tavoitteet olisivat keskeisiä sosiaalihuollon palveluvalikoiman periaatteiden soveltamisen ja tulkinnan kannalta. Käytännössä tämä tarkoittaisi sitä, että esimerkiksi ennaltaehkäisevään väestötasoiseen tai muuten laajempaan yhteisöön kohdentuvassa työskentelyssä käytettäisiin toisenlaisia työmuotoja, kuin yksilökeskeisessä tai rajattuun lähipiiriin kohdetuvassa korjaavassa muutostyössä.
Pykälä sisältäisi periaatetason edellytykset sosiaalihuollon palveluvalikoimaan kuulumiselle, eikä esimerkiksi yksityiskohtaisia kriteereitä palvelujen ja työmuotojen kuulumiselle palveluvalikoimaan. Periaatteet on muotoiltu sellaisiksi, että ne kestävät aikaa. Tavoitteena on, että palveluvalikoiman periaatteet soveltuisivat käytännön valintoihin myös pitkällä aikavälillä, kun väestön ja asiakkaiden tilanteet ja tarpeet muuttuvat. Periaatteiden luonteeseen kuuluu, että yksittäisessä asiassa ne voivat olla myös ristiriidassa keskenään, jolloin niiden soveltamisessa periaatteita on punnittava suhteessa toisiinsa.
Sosiaalihuollon palveluvalikoima koostuu nykyisin käytössä olevista sosiaalihuollon palveluista ja hyvinvoinnin edistämisestä sekä niihin liittyvistä työmuodoista. Lain 2 luvussa tarkoitetun hyvinvoinnin edistämisen ja 3 luvussa tarkoitettujen sosiaalihuollon palvelujen sisällä käytetään erilaisia toimenpiteitä, menetelmiä, työmuotoja, toimintamalleja ja interventioita, joilla pyritään vastaamaan yksilökohtaisesti henkilöiden tai perheiden tuen tarpeeseen tai edistämään ja ylläpitämään väestön hyvinvointia sekä sosiaalista turvallisuutta ja toimintakykyä. Palveluvalikoiman määrittelyssä ”palvelu ja työmuoto” pyrkii ilmauksena kattamaan näitä erilaisia toimintoja laajasti.
Käytännössä palveluvalikoimaa ei koskaan voida määritellä täydellisen yksiselitteisesti, tyhjentävästi tai koko sosiaalihuollon kokonaisuutta kattavasti. Jokaisen käytössä olevan palvelun tai työmuodon osalta ei ole tarkoituksenmukaista tehdä kansallista tai alueellista arviota palveluvalikoiman edellytysten täyttymisestä. Palveluvalikoiman periaatteita olisi tarkoitus käyttää sisältöohjauksen tukena strategisissa ja merkityksellisissä ohjaustilanteissa ja -tarpeissa. Sääntely ei edellytä, että kaikki sosiaalihuollossa käytössä jo olevat toiminnan tai palvelujen sisältöön liittyvät linjaukset olisi arvioitava uudelleen periaatteiden valossa. Tarkoitus olisi, että periaatteita sovellettaisiin lain voimaantulon jälkeen tilanteissa, joissa olisi tarve antaa palveluihin tai niissä toteutettaviin sisältöihin liittyvää sisältöohjausta.
Periaatteet ohjaisivat tutkimustiedon perusteella tarpeenmukaisten, turvallisten, vaikuttavien ja kustannusvaikuttavien palvelujen ja työmuotojen parempaan hyödyntämiseen ja kohdentamiseen. Jatkossakin sosiaalihuollon toiminnan ja palvelujen sisällä olisi käytössä laajasti erilaisia asiakkaiden tarvitsemia, kokemusperäisen ammatillisen tiedon perusteella hyväksi todettuja palveluja ja työmuotoja. Siltä osin, kuin tutkimustietoon ja kokemusperäiseen ammatilliseen tietoon perustuen saadaan näyttöä esimerkiksi eri asiakasryhmien tarpeista ja eri palvelujen ja työmuotojen vaikuttavuudesta, sosiaalihuollon toiminnassa voitaisiin palveluvalikoiman määrittelyllä ottaa käyttöön joko uusia tai luopua vähähyötyisistä tai kohdentaa jo vaikuttavammin käytössä olevia palveluja ja työmuotoja. Palveluvalikoiman periaatteita koskeva sääntely voisi edistää tutkimusnäyttöön perustuvien suositusten hyödyntämistä päätöksenteossa, erityisesti palvelujen ja työmuotojen kohdentamisen, ajoituksen ja porrastuksen osalta.
Sosiaalihuollon palveluvalikoimaa koskeva päätöksenteko voisi kohdistua yksittäiseen palveluun tai työmuotoon. Vaihtoehtoisesti palveluvalikoiman periaatteita voitaisiin hyödyntää sisältöohjauksessa, jolla ohjattaisiin sosiaalihuollon toimintaa palveluketjutasolla tai tiettyihin palvelukokonaisuuksiin liittyen. Siten palveluvalikoimaa koskevassa päätöksenteossa voidaan päättää esimerkiksi uuden intervention, toimintamallin tai muun työmuodon käyttöönotosta, tietyn palvelun tai työmuodon käytön kohdentamisesta asiakasryhmän sisällä tai tiettyyn sosiaaliseen ongelmaan vastaamiseen, jo käytössä olevan käytöstä poistamisesta tai laajemmista kokonaisuuksista. Koska palveluvalikoiman periaatteet ovat sisällöltään yhteneväiset, voisi niihin perustuvaa sisältöohjausta kohdentaa myös sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisiin palveluihin tai sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen ja toiminnan parempaan yhteensovittamiseen.
Palveluvalikoiman periaatteita voitaisiin soveltaa palveluketjuissa, esimerkiksi ohjaamalla käyttämään tiettyjä, vaikuttavaksi todettuja työmuotoja oikea-aikaisesti ja vaikuttavasti kyseiseen asiakasryhmään kuuluvien asiakkaiden tarpeisiin kohdennettuna. Valinnat voivat koskea tiettyjen työmuotojen soveltuvuutta määrättyyn tuen tarpeeseen tietynlaisessa elämäntilanteessa tai uuden toimintamallin käyttöönottoa tietyssä vaiheessa asiakasprosessia. Hyvinvointialue voisi erimerkiksi linjata Arkeen Voimaa -toimintamallin mukaisen ryhmätoiminnan tarjoamisesta varhaisena tukena arjen haasteita kokeville työikäisille tai Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusryhmien toteuttamisesta kasvatus- ja perheneuvonnassa käytösongelmaisten lasten vanhempien vanhemmuustaitojen ja myönteisten kasvatuskeinojen käytön tukemiseksi.
Palveluvalikoiman periaatteita sovellettaisiin myös sosiaalihuollon kansallisessa ohjauksessa. Niitä voitaisiin soveltaa myös hyvinvointialueiden yhteistyöaluetasoisissa linjauksissa, suunnittelussa, resurssien kohdentamisessa, palvelupolkujen laatimisessa ja sosiaalihuollon muussa sisältöohjauksessa. Palveluvalikoiman periaatteet ovat siten sisältöohjauksen uusi työväline, jolla vahvistetaan ja luodaan kehikko sosiaalihuollon sisältöohjaukselle sekä tehdään siitä laadukkaampaa ja kansallisesti yhdenmukaisempaa.
Hyvinvointialueella eri palvelujen ja palvelukokonaisuuksien resursointi perustuu arvioon alueen väestön tarpeesta ja siihen vastaamiseksi sopivimmista toimenpiteistä. Sosiaalihuollon järjestämisen ja toteuttamisen suunnittelussa hyvinvointialue arvioi, millaisilla palvelujen ja työmuotojen kokonaisuuksilla sosiaalihuollon eri vastuualueet, palveluyksiköt ja tiimit vastaavat asiakkaiden tarpeisiin. Esimerkiksi hyvinvointialueen palvelualueiden johto voisi tehdä linjauksia ja antaa ohjeita hyvinvointialueen kyseisen palvelualueen tarjoamista hyvinvointia tukevista palveluista sekä lakisääteisiin sosiaalipalveluihin kuuluvista työmuodoista sekä muuhun sosiaalihuollon toimintaan liittyvistä ehkäisevistä työmuodoista. Palvelujen ja työmuotojen käyttöä, käyttöönottoa ja käytöstä poistamista koskevassa päätöksenteossa toimivaltainen hyvinvointialueen toimielin tai viranhaltija arvioisi, mitkä palvelut ja minkä sisältöisinä vastaisivat parhaiten väestön tarpeeseen turvallisesti, vaikuttavasti ja kustannusvaikuttavasti, yhdenvertaisuuden ja ihmisarvon loukkaamattomuuden periaatteet huomioiden.
Sosiaalihuollon sisältöohjauksessa palvelujen ja työmuotojen palveluvalikoimaan kuulumista koskevat linjaukset tarjoaisivat sosiaalihuollon ammattihenkilöille ajantasaista tietoa tutkimukseen perustuvista vaikuttavista työmuodoista. Näiden linjausten avulla sosiaalihuollon palveluita ja muuta toimintaa voidaan suunnata tarkoituksenmukaisesti asiakkaiden tai väestön tarpeisiin. Sosiaalihuollon yleisellä sisältöohjauksella ja palveluvalikoimaa koskevilla linjauksilla varmistettaisiin, että hyvinvointialueen sosiaalihuollon henkilöstöllä olisi käytössään ajankohtaista tietoa tutkimukseen perustuvista palveluista ja työmuodoista sekä alan parhaista käytänteistä. Lisäksi palveluvalikoimaa koskevalla kansallisella ohjauksella ja periaatteiden yhdenmukaisella soveltamisella edistettäisiin valtakunnallisesti sitä, että sosiaalihuollon palveluja tarvitseville henkilöille olisi jatkossa tarjolla parhaat mahdolliset, ajankohtaiset palvelut ja työmuodot sekä niiden yhdistelmät yhdenvertaisella tavalla.
Palveluvalikoiman periaatteisiin perustuva sisältöohjaus ei yksilötapauksissa sitoisi sosiaalihuollon ammattihenkilön toimintaa, jos linjaukseen liittyvä sisältö olisi yksittäisen asiakkaan kohdalla esimerkiksi asiakkaan edun tai tuen tarpeiden vastainen. Ammattihenkilö voisi todeta linjatun ja tutkimusnäyttöön perustuvan menetelmän asiakkaan palvelutarpeeseen soveltuvaksi vuorovaikutuksessa asiakkaan kanssa ja toteuttaa palvelun kyseisen linjauksen mukaisesti tietyissä asiakastilanteissa. Menetelmää sovellettaisiin tavoitteellisesti osana asiakkaan palvelun toteuttamista. Mikäli menetelmä ei tuottaisi toivottua tulosta, ammattihenkilö voisi asiakkaan kanssa toteutetussa vuorovaikutuksessa arvioida tilanteen uudelleen ja tarvittaessa päättää siirtyä toisen työmuodon tai työmuotojen yhdistelmän käyttöön.
Työmuotojen valtakunnallinen tarkastelu sekä yhteistyöalueiden ja hyvinvointialueen sisältöohjaus tukisivat työmuotojen vaikuttavampaa kohdentamista ja seurantaa. Asiakastasolla sisältöohjaus mahdollistaisi vaikuttavien palvelujen ja työmuotojen nykyistä paremman seurannan. Näin voitaisiin seurata, mitä työmuotoja asiakkaan palvelussa on käytetty ja millaisia vaikutuksia niillä on ollut eri elämäntilanteissa myös pitkäkestoisten asiakasprosessien aikana. Siten palveluvalikoiman määrittely ja sitä koskevien linjausten soveltaminen tukisivat sekä kansallista että yksilötasoista vaikuttavuuden seurantaa ja raportointia sosiaalihuollossa. Lisäksi edellä kuvatulla palvelujen ja työmuotojen seurannalla ja dokumentoinnilla palvelujen toteuttamisesta voitaisiin parantaa toiminnan läpinäkyvyyttä. Tämä mahdollistaisi myös toiminnan asianmukaisuuden arvioinnin ulkopuolisen tahon näkökulmasta nykyistä paremmin. Läpinäkyvyydellä ja arvioinnin mahdollistamisella olisi sekä sosiaalihuollon ammattihenkilöiden että asiakkaiden oikeusturvan kannalta positiivinen merkitys. Lisäksi sosiaalihuollon vaikuttavuustiedon saatavuuden yleisellä parantumisella voisi ajan myötä olla merkittäviäkin positiivisia kerrannaisvaikutuksia sosiaalihuollon toimintaan.
Ennaltaehkäisy ja hyvinvoinnin edistäminen kuuluvat osaksi sosiaalihuollon lakisääteisiä tehtäviä yksilökohtaisten palvelujen rinnalla. Palveluvalikoiman periaatteet koskevat lain 2 luvussa tarkoitettua hyvinvoinnin edistämistä ja siinä käytettäviä työmuotoja. Palveluvalikoimaan kuulumisen periaatteita voidaan hyödyntää väestön hyvinvoinnin sekä sosiaalisen turvallisuuden ja toimintakyvyn edistämisen ja ylläpitämisen osana. Siten yhteiskunnallisia ja väestössä esiintyviä sosiaalisia ongelmia ennaltaehkäiseviä tai väestön hyvinvointia edistäviä sosiaalihuollon työmuotoja voidaan ottaa osaksi palveluvalikoimaa vastaavalla tavalla kuin eri asiakasryhmille suunnattuja yksilökohtaiseen ennaltaehkäisyyn, tuen tarpeeseen tai korjaaviin toimiin tähtääviä palveluja ja työmuotoja. Hyvinvointialue voisi palveluvalikoiman periaatteita soveltaen ohjata rakenteellisen sosiaalityön toteuttamista esimerkiksi kohdentamalla sosiaalista raportointia tiettyihin tehtäviin tai asioihin.
Pykälän 1 momentissa säädettäisiin sosiaalihuollon palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksistä sosiaalihuollon järjestämisen ja toteuttamisen suunnittelussa sekä palvelujen ja työmuotojen käyttöä, käyttöönottoa ja käytöstä poistamista koskevassa päätöksenteossa. Palveluvalikoimaan kuulumista koskeva päätöksenteko perustuisi kokonaisharkintaan. Kaikkien 1–4 kohdissa määriteltyjen sosiaalihuollon palveluvalikoimaan kuulumisen edellytysten tulisi täyttyä osana sosiaalihuollon palvelua tai työmuotoa koskevaa kokonaisharkintaa. Päätöksenteossa sovellettaisiin kaikkia 1–4 kohtien periaatteita ja niitä punnittaisiin tarvittaessa toisiaan vasten. Palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksiä arvioitaisiin yhdessä ehdotetun 2 momentin läpileikkaavien ihmisarvon loukkaamattomuuden ja yhdenvertaisuuden periaatteiden kanssa. Palveluvalikoimaan kuulumista ja siitä pois rajaamista koskevat päätökset tulisi tehdä mahdollisimman avoimesti ja läpinäkyvästi, yhtenäisiin käytäntöihin ja menettelyihin perustuen. Tämä tarkoittaa kansallisessa ja hyvinvointialueiden tason päätöksenteossa päätösprosessin ja käytettyjen periaatteiden ja kriteerien avointa kuvaamista sekä päätösten avointa perustelemista.
Sosiaalihuollon palveluvalikoimaa koskevassa päätöksenteossa tulisi myös varata riittävät mahdollisuudet ryhmätason osallistumiselle, jotta päätöksenteossa olisi käytettävissä monipuolisesti tietoa kyseisten asiakasryhmien palvelua koskevista kokemuksista, tarvetulkinnoista ja toivomuksista. Asiakkaiden osallisuutta ja osallistumismahdollisuutta voitaisiin toteuttaa esimerkiksi hyvinvointialueiden nuorisovaltuustojen, vanhusneuvoston, vammaisneuvoston sekä kansalliskielilautakuntien ja saamen kielen lautakunnan kautta sekä järjestämällä kohdennettuja tilaisuuksia, kyselyjä, selvityksiä tai muuta toimintaa eri ryhmien tarpeiden tunnistamiseksi. Hyvinvointialuelain 5 luvun mukaisin toimin mahdollisimman laajasti toimien voitaisiin varmistaa myös, että haavoittuvassa asemassa olevien henkilöiden, paljon palveluja käyttävien henkilöiden sekä risteävien vähemmistöjen erityistarpeet huomioitaisiin osana kokonaisharkintaa, ja ehkäistäisiin näiden ryhmien joutumista väliinputoajiksi palveluvalikoiman määrittelyssä.
Pykälän 1 momentin 1 kohdan mukaan palvelun tai menetelmän tavoitteena tulee olla asiakkaiden sosiaalisen hyvinvoinnin, turvallisuuden tai toimintakyvyn edistämisen tai ylläpitämisen tarpeeseen tai väestössä esiintyvään sosiaaliseen ongelmaan tai sen ilmeiseen uhkaan vastaaminen, mikä ilmentää tarveperiaatetta palveluvalikoiman periaatteena. Tarveperiaatteella palveluvalikoiman edellytyksenä on yhteys sosiaalihuollon tavoitteisiin sekä hyvinvointialueen velvoitteeseen järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut väestön ja asiakkaiden tarpeen edellyttämällä tavalla.
Sosiaalihuollon palveluja on järjestettävä sosiaalihuoltolain 11 §:ssä lueteltuihin tuen tarpeisiin. Palveluvalikoiman periaatteet ohjaisivat arvioimaan, mitä palveluja, lainsäädännössä jo lueteltujen lisäksi, tai työmuotoja kunkin palvelun sisällä on tarkoituksenmukaista toteuttaa eri asiakastarpeisiin tai väestötason tarpeisiin vastaamiseksi 2 luvussa tarkoitetun hyvinvoinnin edistämisen ohella.
Tarveperiaatetta soveltaessa tarpeita tulee tarkastella sekä väestötasolla että yksilötasolla toimivien palvelujen ja työmuotojen osalta. Sosiaalihuollossa tarpeet ovat tyypillisesti moninaisia, ja samalla palvelulla tai työmuodolla voi olla yhteys useampaan erilaiseen tarpeeseen. Lisäksi on tunnistettava, millaisia erityistarpeita eri asiakasryhmillä tai asiakasryhmiin kuuluvilla henkilöillä voi kyseiseen palveluun tai työmuotoon liittyen esiintyä. Tarveperiaatteen soveltamisessa voidaan huomioida erityisesti haavoittuvassa asemassa olevien ryhmien, kuten vammaisten henkilöiden tai ikääntyneiden erityistarpeet, millä on kiinteä yhteys yhdenvertaisuuden ja ihmisarvon loukkaamattomuuden periaatteisiin palveluvalikoimaa koskevassa kokonaisharkinnassa. Esimerkiksi asiakkaiden omatoimisuuden edistäminen on sosiaalihuollon toiminnalle ja palveluille yhteinen tavoite, joka käytännössä sopii kaikkiin asiakastilanteisiin. Tarpeiden tasolla siihen voi kuitenkin liittyä muun muassa toimintakyvyn ylläpitämisen tai edistämisen tarvetta, fyysistä avuntarvetta omista arjen asioista päättämisessä tai niiden toteuttamisessa sekä sosiaalisen kanssakäymisen edistämisen tarvetta. Edellä mainittujen tarpeiden lisäksi esimerkiksi osa vammaisista henkilöistä voi tarvita vuorovaikutuksen tukea omatoimisuuden edistämiseksi. Lisäksi joillakin asiakasryhmillä voi olla esimerkiksi henkilökohtaiseen vakaumukseen, kulttuuriin tai äidinkieleen liittyviä tekijöitä, jotka voivat ilmetä asiakasryhmälle ominaisina erityistarpeina. Hyvinvointialue voi tarveperiaatetta soveltaessaan kohdentaa toimenpiteitä ja suosituksia niin, että niissä huomioidaan erityisesti sellaiset tarpeet ja asiat, jotka ilman sisältöohjausta voisivat jäädä sosiaalihuollon toiminnassa riittämättömästi huomioon otetuksi.
Palveluvalikoiman periaatteena tarveperiaate ohjaa tarkastelemaan eri tarpeiden vakavuutta ja laajuutta. Tarveperiaatteen mukaan resursseja voidaan kohdentaa enemmän vakaviin ja pitkäkestoisiin tuen tarpeisiin ja taas vähemmän lieviin ja tilapäisiin tuen tarpeisiin.
Asiakasryhmien tasolla tarveperiaate edellyttää, että palvelulla ja työmuodolla on yhteys sosiaalisen hyvinvoinnin, turvallisuuden tai toimintakyvyn edistämisen tai ylläpitämisen tarpeeseen. Keskeistä tarveperiaatteen soveltamisessa on tunnistaa, millaiseen tarpeeseen palvelu tai työmuoto vastaa asiakkaiden palvelujen kokonaisuudessa. Tarpeen asteella on merkitystä palveluvalikoimaan kuulumista koskevassa kokonaisharkinnassa. Esimerkiksi tarpeen aste on erittäin korkea, kun palvelulla tai työmuodolla tavoitellaan välttämättömän huolenpidon varmistamista. Toisaalta esimerkiksi lähes kaikki perheet voisivat hyötyä vanhemmuuden tuesta, mutta vanhemmuuden tuen toimenpiteille on erityinen tarve tiettyjen haasteiden tai elämäntilanteiden seurauksena.
Palveluvalikoimaa määriteltäessä tulee tunnistaa myös sellainen asiakkaiden perheellä tai läheisillä esiintyvä ennaltaehkäisyn tai tuen tarve, joka liittyy kyseisten asiakkaiden toimintakyvyn tai elämänhallinnan haasteisiin. Esimerkiksi tilanteissa, joissa perheen vanhemmalla on vakava sairaus tai vakavaa tuen tarvetta, lasten tukeminen voi ennaltaehkäistä myöhempiä korjaavien palvelujen tarvetta ja ylisukupolvisia ongelmia. Tällaisella lasten huomioimisella aikuisten sosiaalipalveluissa toteutetaan siten lapsen edun ensisijaisuutta ja ehkäistään esimerkiksi mahdollisia mielenterveys-, päihde- tai riippuvuusongelmia ja niistä johtuvia sosiaalisia, terveydellisiä ja taloudellisia haittoja.
Väestötason tarve on nostettu asiakastarpeiden rinnalle ennaltaehkäisevien toimenpiteiden ja ratkaisujen painottamiseksi. Siten tarveperiaate esimerkiksi ohjaa suuntaamaan palveluvalikoimaa yksilöön liittyvien, usein korjaavien toimenpiteiden ohella vakavien ja laajojen väestötason tarpeiden ennaltaehkäisyyn. Riittävällä ja vaikuttavalla ennaltaehkäisyllä voidaan osin vaikuttaa asiakkaiden tuleviin tarpeisiin ja ehkäistä ongelmien pahenemista, jolloin tarpeeseen voidaan vastata kevyemmillä palveluilla tai menetelmillä.
Väestössä esiintyvä sosiaalinen ongelma voi tarkoittaa myös yhteiskunnallisia ongelmia ja ilmiöitä laajassa merkityksessä. Kyseessä tulee kuitenkin olla sellainen ongelma, jota voidaan ehkäistä tai korjata sosiaalihuollon palveluilla tai sosiaalihuollon toimenpitein, kuten sosiaalisen turvallisuuden tai sosiaalisen hyvinvoinnin edistämisellä. Väestötasolla tarvetta ilmentävästä ongelmasta voi olla kyse esimerkiksi, jos ongelmaa esiintyy laajasti yhteiskunnassa ja väestössä ja jos sen vaikutuksena väestön sosiaalinen hyvinvointi tai turvallisuus voi heiketä tai esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntarpeen arvioidaan kasvavan. Esimerkiksi erilaisten vaikuttavien sosiaalista vuorovaikutusta ja osallisuutta edistävien yhteisöllisten työmuotojen avulla voidaan tukea syrjäytymisvaarassa olevien nuorten osallisuutta lähiyhteisössään, vastuullisuuteen kasvamista sekä mielenterveyttä, ja siten ennaltaehkäistä myöhempiä palveluntarpeita.
Väestötasolla resursseja voidaan kohdentaa enemmän useita henkilöitä koskeviin tai väestötasolla vakavaksi koettuihin ongelmiin tai ilmiöihin, joilla on tutkitusti tai arvioidusti merkittäviä yhteisöihin kohdistuvia tai yhteiskunnallisia vaikutuksia. Periaatteita voidaankin soveltaa esimerkiksi edistämään rakenteellisessa sosiaalityössä muodostetun tiedon hyödyntämistä syrjivien rakenteiden ja käytäntöjen muuttamiseksi ja vaikuttavuuden lisäämiseksi. Väestötasolla tarpeen vakavuuden ja laajuuden astetta arvioitaessa otetaan huomioon sosiaaliseen ongelmaan tai sen ilmeiseen uhkaan liittyvän tarpeen merkitys, kuten esimerkiksi se, kuinka paljon haittaa puuttumattomuudesta seuraa väestölle tai jollekin asiakasryhmälle. Lisäksi otetaan huomioon tarpeen pysyvyys ja kesto sekä vaikutuspiiri asiakasryhmille eli se, kuinka laajaa väestöjoukkoa ongelma ja siihen tarkoitettu työmuoto koskee. Jos esimerkiksi työikäisten sosiaalipalveluissa havaittaisiin yhteys erityisen raskaiden palvelutarpeiden ja sosiaalihuollon asiakkuuden ulkopuolella olevien asunnottomien tai häätöuhan alla olevien haasteiden kertautumisen välillä, hyvinvointialue voisi arvioida Etsivän työn toimintamallin tai asunnottomille ja asunnottomuusriskissä oleville erityistä tukea tarvitseville henkilöille tarkoitetun monialaisen liikkuvan Nopsajalka-tiimin soveltuvuutta suhteessa kyseisen väestöryhmän tarpeisiin. Arvioinnin perusteella hyvinvointialue voisi päätyä suosittelemaan mainittujen työmuotojen käyttöönottoa osana aikuissosiaalityön palveluja.
Tavoitteena on, että periaatteet tukevat tutkittuun tietoon perustuvien vaikuttavien työmuotojen käyttöönottoa hyvinvointialueen palvelutuotannossa. Näin pystytään ennaltaehkäisemään palvelutarpeiden kasvua ja reagoimaan ennakoivasti ihmisten arjessa esiintyviin ilmiöihin, kuten uusiin päihteisiin tai uusiin jengiytymisen muotoihin. Esimerkiksi lasten käytösongelmat vaikuttavat yksilöiden ja koko perheen elämään sekä ovat yhteydessä useisiin myöhempiin haasteisiin elämässä. Haasteet liittyvät heikentyneeseen hyvinvointiin ja sosiaalisiin suhteisiin, työelämään osallistumiseen ja koulutukseen sekä rikollisuuteen. Siten vaikuttamalla käytösongelmien juurisyihin ja tukemalla perheitä esimerkiksi nuorten aggression hallintaan tarkoitetun Art-ryhmätyöskentelyn avulla voidaan vähentää ongelmakäyttäytymistä ja vahvistaa sosiaalisia taitoja kouluikäisillä lapsilla, mikä voi puolestaan ennaltaehkäistä monia kertautuvia haasteita lasten ja perheiden arjessa ja myöhemmin elämässä.
Pykälän 1 momentin 2 kohdassa säädettäisiin asiakasturvallisuudesta palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksenä. Asiakasturvallisuus on palvelujen lähtökohtana lakisääteisesti muutenkin, mutta asiakasturvallisuuden tulee olla osa palveluvalikoimaan kuulumista koskevaa kokonaisarviota. Palvelun tai palvelun sisällä työmuodon valinnassa tulee myös arvioida sen käytön mahdollisia riskejä ja haittoja asiakkaalle tai väestölle.
Palvelun tai työmuodon riskit eivät saa olla kohtuuttomat suhteessa siitä odotettavissa olevaan hyötyyn asiakkaalle tai väestön hyvinvoinnille ja sosiaaliselle turvallisuudelle. Esimerkiksi teknologian käyttöä palveluissa tai palvelujärjestelmässä tulee arvioida asiakasturvallisuuden kannalta. Teknologisten ratkaisujen käytössä tulee siten arvioida, miten ne vastaavat kyseisen asiakasryhmän tarpeisiin ja liittyykö niiden käyttöön asiakasturvallisuuteen, asiakkaan oikeuksiin tai tavoiteltujen hyötyjen saavuttamiseen liittyviä riskejä.
Asiakasturvallisuus sekä palvelussa käytettävien menetelmien hyötyihin ja haittoihin liittyvä punninta on keskeistä esimerkiksi psykososiaalisen tuen menetelmien valinnassa. Väärin ajoitettu tai asiakkaan elämäntilanteeseen huonosti soveltuva työskentely, joka edellyttää asiakkaalta vahvaa sitoutumista ja järjestelmällistä toimintaa, voi heikentää asiakkaan luottamusta omiin kykyihin sekä vähentää motivaatiota ottaa vastaan tarvitsemiaan palveluja tulevaisuudessa. Oikein ajoitettuna ja kohdennettuna sama menetelmä voi taas olla erittäin toimiva, jolloin menetelmän käytön kohdentamista palveluvalikoimassa voi olla tarpeen ohjata asiakasturvallisuuden takia.
Pykälän 1 momentin 3 kohdassa säädettäisiin vaikuttavuudesta palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksenä. Kohdan mukaan palvelun tai työmuodon vaikuttavuuden hyvinvointiin tulee olla saatavilla olevan näytön perusteella riittävää.
Sosiaali- ja terveyspalvelujen vaikuttavuus kuvaa sitä, millaisia tavoiteltuja vaikutuksia terveyteen, toimintakykyyn tai hyvinvointiin palvelut saavat aikaan verrattuna tilanteeseen, jossa palveluja ei olisi lainkaan toteutettu tai olisi toimittu jollain toisella tavalla.
Vaikuttavuutta arvioidaan lähtökohtaisesti tieteelliseen tutkimukseen perustuvan näytön ja muun soveltuvan näytön perusteella. Vaikuttavuuden arvioinnissa huomioidaan tieteellisen näytön lisäksi myös kokemusperäisesti vahvistettu ammatillinen tieto palvelun tai menetelmän vaikuttavuudesta. Kokemusperäisellä ammatillisella tiedolla on sosiaalihuollossa erityinen merkitys vaikuttavuuden arvioinnissa, koska vaikutukset ovat yksilöllisiä ja käytännön tilanteissa niitä on suhteutettava palvelujen yksilöllisiin tavoitteisiin, asiakkaan ja tämän lähipiirin voimavaroihin sekä asiakkaan elämäntilanteeseen. Kokemusperäisen ammatillisen tiedon merkitys korostuu myös siksi, että tutkittuun tietoon perustuvaa vaikuttavuustietoa on sosiaalihuollossa käytettävissä lakiehdotuksen valmistelun aikaan vielä suhteellisen vähäisesti.
Näytön, mukaan lukien kokemusperäisen tiedon, tulee olla riittävää, jotta palvelun tai työmuodon voidaan katsoa kuuluvan palveluvalikoimaan. Sosiaalihuollon kokemusperäinen ammatillinen tieto viittaa tietoon, joka on syntynyt käytännön toiminnassa tekemällä ammattilaisten ja asiakkaiden tietoa näkyväksi ja systematisoiduksi kriittisen tarkastelun avulla. Kokemusperäinen ammatillinen tieto muodostuu sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten käytännön työssä tekemistä havainnoista, käytännön tilanteiden ratkaisuista sekä vuorovaikutuksesta ammattilaisten ja asiakkaiden välillä. Tätä tietoa jaetaan ja arvioidaan ammattilaisten kesken. Se täydentää tutkimustietoa ja yhdessä sen kanssa muodostaa kokonaisvaltaisen ammatillisen osaamisen.
Vaikuttavuuden toteaminen edellyttää aina vertailua eri toimintavaihtoehtojen välillä. Vertailukohteena voi myös olla, ettei käytetä mitään palvelua tai työmuotoa. Palveluvalikoimaan kuuluminen edellyttää, että palvelulla tai työmuodolla on odotettavissa saavutettavan enemmän hyvinvointia asiakkaalle verrattuna tilanteeseen, jossa palvelua ei olisi lainkaan toteutettu tai olisi toimittu jollain toisella tavalla.
Vaikuttavuutta arvioidaan kokonaisuutena. Vaikuttavuus on kiinteässä yhteydessä asiakkaiden tai väestötason tarpeeseen, johon palvelu tai työmuoto on tarkoitettu, sekä palvelun tai työmuodon tavoitteeseen ja tarkoituksenmukaisuuteen. Siten vaikuttavuuden arvioinnissa on tärkeä merkitys sillä, miten palvelun tai työmuodon tarvetta on arvioitu.
Palvelun tai työmuodon vaikuttavuudelle ei lähtökohtaisesti voida asettaa esimerkiksi tiettyyn mittaristoon perustuvaa kynnystä. Palvelun onnistuminen ja lopputulokset vaihtelevat usein myös asiakkaiden ja heidän lähipiirinsä toiminnan sekä ulkoisten tapahtumien takia, mikä on tiedostettava ja huomioitava vaikuttavuutta koskevan näytön ja sen vertailtavuuden arvioinnissa. Siten vaikuttavuuden arvioinnissa tulee ottaa huomioon myös vaikuttavuutta koskevaan näyttöön liittyvät epävarmuudet. Samoin vaikutusten saavuttamisen aikajänne voi vaihdella. Esimerkiksi ennaltaehkäisevien palvelujen ja työmuotojen vaikutuksia voidaan arvioida parhaiten pitkällä aikavälillä. Vaikuttavuuden arviointiin liittyy myös se epävarmuus, että monilla sosiaalihuollon palveluilla ja työmuodoilla pyritään välttämään epätoivottuja tapahtumia ja kehityskulkuja tai niiden riskiä myöhemmin asiakkaiden elämässä pidemmällä tulevaisuudessa. Onnistuneen palvelun tai työmuodon seurauksena asiakas saattaa välttyä epätoivotulta tapahtumalta tai elämäntilanteelta tai ne voivat toteutua lievempänä, kuin ilman palvelua. Tällaisessa tilanteessa ei kuitenkaan ole keinoja todeta, olisiko epätoivottu asia jäänyt muutenkin tapahtumatta tai toteutunut kyseisen henkilön elämässä samanlaisena myös ilman palvelun tai työmuodon antamista. Edellä kuvaillut epävarmuudet tulee ottaa huomioon vaikuttavuusperiaatteen soveltamisessa, mutta samalla tiedostaa, että palvelu voi olla asiakkaille vaikuttava tästä näyttöä koskevasta epävarmuudesta huolimatta.
Vaikuttavuuden arvioinnissa tulee ottaa huomioon, että palvelujen ja työmuotojen tavoitteet voivat olla erilaisia. Asiakasryhmästä ja siihen kuuluvien henkilöiden tarpeista riippuen palvelulla tai työmuodolla voidaan tavoitella positiivista muutosta, toimintakyvyn ylläpitämistä tai sen heikkenemisen hidastamista, tilanteen ylläpitoa tai haittojen minimoimista verrattuna tilanteeseen, jossa palvelua tai työmuotoa ei olisi lainkaan toteutettu tai olisi toimittu jollain toisella tavalla. Tietylle kohderyhmälle suunnatun palvelun tai työmuodon tavoitteena voi olla esimerkiksi, että asiakkaat pärjäävät merkittävien mielenterveyden haasteiden kanssa arjessaan tuettuna ja pystyvät ylläpitämään toimintakykyään, osallisuuttaan ja sosiaalisia suhteitaan. Tällöin vaikuttavuus voi perustua esimerkiksi siihen, että ilman kyseistä toimintaa asiakkaiden toimintakyky heikkenisi tai he joutuisivat arjen haasteiden takia tukeutumaan raskaampiin palveluihin.
Vaikuttavuuden arvioinnissa on myös huomioitava, että vaikutus tietylle henkilöryhmälle voi olla merkitykseltään erilainen. Esimerkiksi tietyllä mittarilla todettu toimintakyvyn koheneminen vaikean vamman kanssa elävälle henkilölle voi olla elämänlaadun ja osallisuuden kannalta huomattavasti merkittävämpi asia kuin vastaavan suuruinen toimintakyvyn kohennus henkilölle, jolla ei ole vammaa ja jonka lähtökohtainen toimintakyky on verrattain hyvä. Vaikuttavuutta arvioitaessa voidaan osana kokonaisarviota painottaa esimerkiksi sellaista vaikutusta hyvinvointiin tai toimintakykyyn, millä voi olla erityinen merkitys vammaisten tai harvinaissairaiden kohdalla, vaikka vastaava vaikutus muussa asiakasryhmässä ei olisi merkittävä.
Tutkittu tieto ja kokemusperäinen ammatillinen tieto täydentävät toisiaan ja voivat tukea palvelujen tai työmuotojen täsmällisempää kohdentamista asiakasryhmän sisällä. Esimerkiksi tietyn asiakasryhmän tarpeita koskevat tutkimukset voisivat osoittaa, että tietyssä elämäntilanteessa kyseisen asiakasryhmän myöhemmän itsenäisen pärjäämisen, osallisuuden ja sosiaalisten suhteiden kannalta olisi vaikuttavaa tarjota tietynlaisia varhaisen tuen toimenpiteitä. Toisaalta kokemusperäisesti vahvistetun ammatillisen tiedon perusteella voitaisiin suositella samaan asiakasryhmään kuuluville henkilöille muuta vaikuttavaa tukea silloin, kun edellä mainittuun elämäntilanteeseen liittyy lisäksi muita haasteita. Esimerkiksi asunnottomuuteen vastaamisessa voitaisiin tiettyjen asiakastilanteiden ja -tarpeiden osalta arvioida vaikuttavammaksi vaihtoehdoksi asunto ensin –toimintamalli, jossa henkilölle järjestetään ensin pysyvä asunto ja jossa palveluihin ohjaus ja motivointi tapahtuu vasta myöhemmässä vaiheessa. Toisenlaisessa tilanteessa olevan asunnottoman asiakkaan tilanteeseen, tarpeisiin ja kuntoutumisen edellytyksiin taas voisi sopia paremmin asumismuoto, joka jo lähtökohtaisesti edellyttää päihteettömyyteen sitoutumista.
Palveluvalikoimaan kuulumista koskevan päätöksenteon osana voitaisiin linjata myös palvelun tai työmuodon kohdentamisesta ja oikea-aikaisuudesta. Kohdentaminen olisi tarkoituksenmukaista esimerkiksi silloin, kun vaikuttavuutta koskeva tutkimukseen perustuva näyttö tai kokemusperäisesti vahvistettu ammatillinen tieto osoittaa, että palvelun tai työmuodon käyttö on vaikuttavaa tietyissä tilanteissa, tietyssä vaiheessa palvelupolkua tai tietylle asiakasryhmälle.
Pykälän 1 momentin 4 kohdassa säädettäsiin kustannusvaikuttavuudesta palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksenä. Kohdan mukaan palvelun tai työmuodon kustannusten tulee olla kohtuulliset saavutettavissa olevaan hyvinvointihyötyyn nähden.
Hyvinvointihyödyllä tarkoitetaan sosiaalihuollossa esimerkiksi työmuodon, palvelun, päätöksen tai muun toiminnan seurauksena syntyvää yksilön, väestöryhmän tai yhteisön hyvinvoinnin vahvistumista tai myönteistä muutosta. Hyvinvointihyöty voi ilmetä fyysisen, psyykkisen, sosiaalisen tai koetun hyvinvoinnin, toimintakyvyn, osallisuuden, elämänhallinnan tai elämänlaadun vahvistumisena ja se voi olla välitöntä tai pitkäaikaista.
Kustannusvaikuttavuuden arviointi perustuu vertailuasetelmaan. Tällöin valitaan osaksi palveluvalikoimaa ne palvelut tai työmuodot, joiden tuottama lisähyvinvointihyöty on riittävä suhteessa lisäkustannuksiin. Sosiaalihuollossa kustannusvaikuttavuus perustuu arvioon siitä, kuinka paljon hyvinvointihyötyä saadaan sosiaalihuollon toimen tuloksena suhteessa kustannuksiin verrattuna tilanteeseen, jossa palvelua ei toteutettaisi tai käytettäisiin toista palvelua. Kustannusvaikuttavuuden periaatteen tavoitteena on edistää resurssien kohdentamista mahdollisimman paljon hyvinvointihyötyä tuottavaan toimintaan. Siksi periaatteen soveltamisessa tulisi arvioida myös vaihtoehtoiskustannuksia eli sitä, mistä muusta asiakkaille ja väestölle hyvinvointia tuottavasta toiminnasta palvelujärjestelmässä joudutaan luopumaan, jos palvelu tai työmuoto otetaan osaksi palveluvalikoimaa.
Kustannusvaikuttavuuden periaatteen soveltamisessa huomioitaisiin sosiaalihuollon palveluilla ja työmuodoilla tavoiteltavat erilaiset hyödyt asiakkaalle ja väestölle vastaavalla tavalla kuin osana tarveperiaatetta ja vaikuttavuutta. Hyvinvointihyödyllä tarkoitetaan muun muassa asiakkaille ja väestölle koituvia sosiaalisen hyvinvoinnin ja turvallisuuden, toimintakyvyn ja osallisuuden edistämiseen ja ylläpitämiseen, eriarvoisuuden vähentämiseen ja sosiaalisten ongelmien sekä palvelutarpeiden ennaltaehkäisyyn liittyviä positiivisia vaikutuksia. Myös muut asiakkaan etuun, oikeuksiin ja kohteluun liittyvät näkökohdat voivat kuulua osaksi tavoiteltavaa hyvinvointihyötyä.
Kustannusten kohtuullisuutta suhteessa hyvinvointihyötyyn arvioidaan osana kokonaisarviota. Kustannukset voidaan katsoa kohtuullisiksi tavoiteltavista hyödyistä riippuen. Esimerkiksi henkilön välttämättömän huolenpidon varmistavan palvelun tai työmuodon lisäkustannukset voivat olla korkeat, koska sen avulla voidaan turvata perusoikeudet tai ihmisarvoinen elämä ylipäätään. Asiakkaan elämänlaatuun vain vähäisesti vaikuttavien toimenpiteiden lisäkustannusten tulee olla vastaavasti matalammat.
Ennaltaehkäisyn ja varhaisen tuen kustannusvaikuttavuuden arvioinnissa tulee huomioida vaikutusten aikaansaannin aikaväli. Riittävän pitkän aikavälin vaikutukset huomioiva kustannusvaikuttavuuden arviointi mahdollistaa väestötason ennaltaehkäisevien sekä terveyden, hyvinvoinnin ja sosiaalisen turvallisuuden edistämistä tavoittelevien toimenpiteiden, ratkaisujen ja työmuotojen nostamisen asiakastyön rinnalle. Useille sosiaalihuollon palveluille on tyypillistä, että niitä käytetään koko elämän ajan tai elämän loppuajan tai että niiden vaikutukset ulottuvat pitkälle asiakkaiden elämän kulkuun. Tällaisista pitkäaikaisista tai yksilöllisistä vaikutuksista voi olla vaikeaa saada kustannusvaikuttavuuden arvioinnin kannalta hyödyllistä tutkimustietoa. Käytännössä vaikutusten pitkän aikavälin tunnistaminen voi siksi perustua myös kokemusperäiselle ammatilliselle tiedolle palvelun tai työmuodon pitkän aikavälin vaikutuksista.
Palvelujen järjestämisen ja toteuttamisen suunnittelussa esimerkiksi sosiaalihuollon eri toiminnan resursoinnissa tulee arvioida ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä korjaavien palvelujen rinnalla, jos väestön tarpeeseen vastaamiseksi tarjolla olevista vaihtoehdoista ennaltaehkäisevät toimenpiteet ovat kustannusvaikuttavia verrattuna korjaaviin toimenpiteisiin.
Kustannusvaikuttavuuden lisäksi huomioitaisiin myös palvelun tai työmuodon käyttöönoton vaikutukset ja kustannukset palvelujärjestelmässä, esimerkiksi uuden toimintamallin edellyttämät materiaalihankinnat, henkilöstön koulutus menetelmän käyttöön, menetelmäohjaus, työajan käyttö, menetelmän budjettivaikutukset sekä se, miten menetelmä integroidaan olemassa oleviin prosesseihin ja palveluketjuihin. Esimerkiksi hyvinvointialueen tietyllä palvelupolulla varhaisen tuen toimenpiteenä voisi olla tarjolla ahdistuksen hallintaan tarkoitettu yksilö- ja ryhmämuotoinen Cool Kids-ohjelma, jos menetelmä arvioitaisiin kyseiselle asiakasryhmälle vaikuttavaksi ja myös tuotantokustannustensa osalta edullisimmaksi, koska hyvinvointialueella olisi jo valmiiksi vertaisryhmätoiminnan toteuttamiseen koulutettua henkilöstöä.
Lisäksi edellä mainitun esimerkin mukaisessa tilanteessa tulisi arvioida, mitä muita työmuotoja hyvinvointialueen lapsiperheiden palveluissa tulisi olla tarjolla lasten ja nuorten erilaisiin tarpeisiin vastaamiseksi. Siten hyvinvointialue voisi esimerkiksi arvioida useiden eri työmuotojen käyttöönottoa ja käytön kohdentamista. Tällöin kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta hyvinvointialue arvioisi, kuinka laajasti henkilöstöä tulisi kouluttaa kunkin eri työmuodon toteuttamiseksi, jotta hyvinvointialueella olisi tarjolla alueen lasten ja nuorten erilaisiin tarpeisiin nähden sopiva, vaikuttava ja kustannusvaikuttava yhdistelmä eri työmuotoja.
Pykälän 2 momentin mukaan sosiaalihuollon palvelun tai työmuodon sosiaalihuollon palveluvalikoimaan kuulumista koskeva päätöksenteko perustuisi kokonaisharkintaan, ja siinä tulisi varmistaa asiakkaiden yhdenvertaisuus ja ihmisarvon loukkaamattomuus. Jotta palvelu tai työmuoto katsottaisiin osaksi sosiaalihuollon palveluvalikoimaa, kaikkien 1 momentin 1–4 kohdissa määriteltyjen palveluvalikoimaan kuulumisen edellytysten tulisi täyttyä yhtäaikaisesti, ja näitä periaatteita arvioitaisiin yhdessä läpileikkaavien yhdenvertaisuuden ja ihmisarvon loukkaamattomuuden ja yhdenvertaisuuden kanssa. Periaatteita punnittaisiin toisiaan vasten.
Säännöksen sallimaa harkintaa tulisi käyttää muun päätöksentekijää sitovan lainsäädännön mukaisesti. Siten kokonaisharkinnassa tulisi ottaa huomioon myös asian kannalta oleelliset muut perus- ja ihmisoikeusvelvoitteet sekä sosiaalihuollon lainsäädäntö, ja harjoittaa kokonaisharkintaa muun lainsäädännön mahdollistamissa liikkumarajoissa. Palveluvalikoiman periaatteiden soveltamisessa tulisi esimerkiksi ottaa huomioon 4 §:n asiakkaan etua ja 5 §:n lapsen etua koskevista säännöksistä johtuvat näkökohdat sekä asiakaslain säännökset asiakkaan oikeuksista ja hyvästä kohtelusta sekä kielellisistä oikeuksista.
Kokonaisharkinnalla tarkoitetaan, että palveluvalikoimaan kuulumista koskevassa päätöksenteossa tulee huomioida 1 momentin 1–4 kohtien tarkoittamat palveluvalikoimaan kuulumisen edellytykset sekä yhdenvertaisuuden ja ihmisarvon loukkaamattomuuden varmistaminen yhtäaikaisesti. Palveluvalikoiman periaatteiden arvioinnissa voi olla tarkoituksenmukaista edetä esimerkiksi 1–4 kohtien mukaisessa järjestyksessä, mutta usein jo palvelua tai työmuotoa koskevan päätöksentekomenettelyn alkuvaiheessa voi olla tarpeen tunnistaa yhdenvertaisuuteen ja ihmisarvon loukkaamattomuuteen liittyvät erityiset näkökohdat tai riskit, kuten mahdolliset yhteydet eri asiakasryhmien tai vähemmistöjen oikeuksien toteutumiseen tai erityistarpeisiin. Lisäksi päätöksenteossa tulisi tunnistaa palveluvalikoiman periaatteiden sisällöllinen osittainen päällekkäisyys. Esimerkiksi tarpeen vakavuudella on merkitystä asiakasturvallisuutta, vaikuttavuuden riittävyyttä tai kustannusten kohtuullisuutta koskeville vaatimuksille. Näytön arviontiin liittyvät näkökohdat voivat puolestaan koskea kaikkia palveluvalikoiman periaatteita yhtäläisesti.
Kokonaisharkinnan pohjalta tehtävää päätöksentekoa helpottaa, mikäli pykälässä säädetyt edellytykset täyttyvät ja puoltavat palvelun tai työmuodon sisältymistä palveluvalikoimaan yhdensuuntaisesti. Usein kuitenkin eri edellytykset täyttyvät vain osittain tai niiden täyttyminen voi olla kokonaan ristiriitaisia. Jos käytännön soveltamistilanteessa palveluvalikoiman periaatteet olisivat toisiinsa nähden erisuuntaisia, kokonaisharkinnassa periaatteita tulisi punnita keskenään. Esimerkiksi asiakasturvallista ja edullista työmuotoa ei tulisi ottaa käyttöön, jos sillä ei vastata lakiehdotuksen 1 momentin 1 kohdassa tarkoitettuun tarpeeseen. Perustuslain 19 §:n 3 momentissa säädetyn riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisvelvollisuuden seurauksena palveluvalikoimasta pois rajaamisen kynnys nousee, jos palvelulla tai työmuodolla pyritään vastaamaan asiakkaan vakavaan sosiaalisen hyvinvoinnin, turvallisuuden tai toimintakyvyn edistämisen tai ylläpitämisen tarpeeseen. Toisaalta vakavaankaan tarpeeseen ei tule käyttää sellaista palvelua tai työmuotoa, jonka vaikuttavuuden on kokonaisharkinnassa todettu olevan riittämätöntä.
Palveluvalikoiman määrittely jo sinällään edistää yhdenvertaisuutta. Pykälässä kuitenkin korostetaan erikseen, että palveluvalikoimasta päätettäessä tulee ottaa huomioon yhdenvertaisuuteen ja ihmisarvon loukkaamattomuuteen liittyvät erityiset näkökohdat. Yhdenvertaisuus ja syrjimättömyys sekä ihmisarvon loukkaamattomuus ovat perustuslain ja ihmisoikeussopimusten perusteella oikeudellisesti velvoittavia periaatteita ja toimisivat pykälän mukaan palveluvalikoimaan kuulumisen arvioinnissa läpileikkaavina periaatteina ja ohjaisivat varmistamaan palveluvalikoiman periaatteiden soveltamisen oikeudenmukaisuutta ja perustuslainmukaisuutta. Tavoitteena näiden sisällyttämisellä säännökseen on varmistaa, että pykälän 1 momentin 1–4 kohtien mukaisten palveluvalikoimaan kuulumisen edellytysten perusteella tehtävät valinnat eivät ole ristiriidassa yhdenvertaisuuden ja ihmisarvon loukkaamattomuuden toteutumisen kanssa väestö- tai yksilötasolla. Yhdenvertaisuus ja ihmisarvon loukkaamattomuus yksin eivät toisaalta voi olla perusteena palvelun tai työmuodon käyttöönotolle, jos se ei kokonaisharkinnassa muutoin täytä palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksiä.
Ihmisarvon loukkaamattomuus periaatteena viittaa ihmisyksilöiden periaatteelliseen yhdenvertaisuuteen. Periaate tarkoittaa sitä, että palveluja koskevia valintoja tehdessä asiakasryhmää ja siihen kuuluvia yksilöitä ei voida arvioida esimerkiksi heidän yhteiskunnalle tuottamansa panoksen kautta. Lisäksi ihmisarvon loukkaamattomuus viittaa siihen, että valinnoissa huomioidaan palvelun tai työmuodon merkitys yksilön perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutumiselle. Tämä voi tarkoittaa esimerkiksi sitä, että huomioidaan palvelun vaikutus henkilön osallisuuteen ja kykyyn toteuttaa itsemääräämisoikeuttaan esimerkiksi ilmaisemalla tahtonsa tai toimimalla itsenäisesti. Vastaavasti esimerkiksi kouluttamalla vanhuspalvelujen henkilöstöä muistisairaan hyvään kohtaamiseen tarkoitetun vuorovaikutusmenetelmän käyttöön voidaan ehkäistä tilanteita, joissa on jouduttu käyttämään rajoitustoimenpiteitä asiakkaan oman turvallisuuden varmistamiseksi.
Yhdenvertaisuus ja ihmisarvon loukkaamattomuus ohjaavat arvioimaan palvelun tai työmuodon tarpeeseen, turvallisuuteen ja vaikuttavuuteen liittyvää tietoa laajasti ja monipuolisesti niissä tilanteissa, joissa asiakasryhmänä ovat haavoittuvassa asemassa olevat henkilöt, joilla ei esimerkiksi ole muuhun väestöön verrattuna samoja mahdollisuuksia ilmaista tarpeitaan, tahtoaan tai kokemustaan palvelun tai työmuodon vaikuttavuudesta ja joiden kohdalla muusta väestöstä poikkeava pienikin vaikutus hyvinvointiin, kuten esimerkiksi osallisuuteen tai toimintakykyyn, voi olla merkityksellinen. Näissä tilanteissa kokonaisharkinnassa tulisi myös ottaa vaikuttavuutta koskevan näytön osalta huomioon, että monien haavoittuvassa asemassa olevien asiakasryhmien, kuten harvinaissairaiden, vammaisten, vähemmistöjen tai paljon palveluja käyttävien osalta luotettavaa vaikuttavuustietoa ei usein ole saatavilla, jolloin arvioinnissa kokemusperäisen ammatillisen tiedon merkitys voi olla tavallista suurempi.
Erilaiselle kohtelulle henkilöön liittyvän syyn perusteella palvelun tai menetelmän valinnassa tulee olla hyväksyttävä peruste. Esimerkiksi ikään, vammaisuuteen tai muuhun vastaavaan henkilöön liittyvään syyhyn perustuvan asiakasryhmän erityistarpeisiin tarkoitetun palvelun tai työmuodon tarjoaminen on sallittua positiivista erityiskohtelua, jos sillä edistetään kyseisen asiakasryhmän yhdenvertaisia edellytyksiä toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä verrattuna muuhun väestöön.
Palveluvalikoimaan kuulumista koskevassa kokonaisharkinnassa epävarmemman näytön ja mahdollisesti epävarmemman tai vähäisemmän vaikuttavuuden hyväksyminen voi olla tarpeen joko yhdenvertaisuuden tai ihmisarvon loukkaamattomuuden takia tilanteessa, jossa toimintavaihtoehdot inhimillisesti kohtuuttomassa tilanteessa olevien asiakkaiden tukemiseksi ovat rajalliset. Palvelun tai työmuodon kohdentamista koskevissa linjauksissa tulisi esimerkiksi pyrkiä välttämään tilanteita, joissa tietyt asiakkaat rajautuisivat merkittävään tarpeeseen tarkoitetun palvelun piiristä pois yhdenvertaisuuden näkökulmasta ongelmallisella tavalla. Riski tällaiseen rajautumiseen voi syntyä, jos esimerkiksi palvelun tai työmuodon kohdentamisessa sivuutetaan asiakaslähtöisyys ja tieto kyseisen asiakasryhmän erityistarpeista sekä omista kokemuksista tuen ajoittamisesta tai palveluun hakeutumisen esteistä.
Osana kokonaisharkintaa tulisi ottaa huomioon lapsen edun ensisijaisuus. Lapsen edun ensisijaisuus tulee ottaa huomioon kaikissa lasta tai lapsia ryhmänä koskevissa päätöksissä. Sosiaalihuollon erilaisten palvelujen ja työmuotojen merkitys lapsen tasapainoisen kehityksen ja hyvinvoinnin, huolenpidon, turvallisen kasvuympäristön sekä itsenäistymisen ja vastuullisuuteen kasvamisen tarpeelle tulee tunnistaa palveluvalikoimaan kuulumista koskevassa päätöksenteossa. Lapsen oikeuksien komitea on todennut 14. yleiskommentissaan, että yksittäisen lapsen oikeuksia suhteessa lapsiin ryhmänä sekä lapsen ja muiden henkilöiden oikeuksia tulee käytännön tilanteissa punnita keskenään. Päätöksenteossa lapsen edulle annetaan korkea prioriteetti suhteessa muihin näkökohtiin (CRC/C/GC/14 kohta 39). Lähtökohtaisesti lapsille käytettävän palveluvalikoiman määrittelyssä edellytettäisiin samojen pykälässä esitettyjen periaatteiden täyttymistä. Periaatteita sovellettaessa kokonaisharkinnassa tulee ottaa huomioon lapsen edun ensisijaisuus asian edellyttämällä tavalla. Kyse voi olla myös lapsen edun ensisijaisuudesta ja perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisesta julkisen vallan velvollisuudesta tukea perheen ja muiden lapsen huolenpidosta vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu. Palvelun tai työmuodon kohdentamisessa tulisi esimerkiksi tunnistaa ne asiakasryhmät, joiden osalta tarve tai palvelusta odotettavissa olevat vaikutukset hyvinvointiin voivat olla muihin ryhmiin nähden merkittävämpiä esimerkiksi lapsen huolenpitoon liittyvistä syistä.
Myös harvinaissairauksiin tai vammaisuuteen liittyvien palvelujen ja työmuotojen kohdalla tulisi soveltaa palveluvalikoiman periaatteita yhtäläisesti sekä painottaa kokonaisarviointia ja esimerkiksi kyseisen asiakasryhmän erityistarpeita. Yksinomaan se, että palvelua tai työmuotoa käytettäisiin harvinaissairauden tai vamman kanssa elävän palveluntarpeeseen, ei olisi peruste sen sisällyttämiseksi palvelujärjestelmään. Näihin asiakasryhmiin kuuluu hyvin erilaisia ihmisiä, joilla harvinaissairaus tai vammaisuus voi johtaa vakavaan tai hyvin vähäiseen tuen tarpeeseen. Eri palvelujen tai työmuotojen vaikuttavuus harvinaissairaan tai vammaisen henkilön hyvinvointiin ja toimintakykyyn voi niin ikään olla suuri tai toisaalta vähäinen. Vaikuttavuusnäyttöä arvioitaessa voidaan osana kokonaisarviota painottaa esimerkiksi sellaista vaikutusta toimintakykyyn tai osallisuuteen, millä voi olla erityinen merkitys vammaisten tai harvinaissairaiden kohdalla, vaikka vastaava muutos muussa asiakasryhmässä ei olisi merkittävä. Tällöin kokonaisharkinnassa yhdenvertaisuuden periaatteen soveltamisen lopputuloksena olisi, että näiden asiakasryhmien sisällä haavoittuvassa asemassa olevien henkilöiden mahdollisuuksiin toimia yhteiskunnan täysivaltaisina jäseninä panostettaisiin enemmän suhteessa muuhun väestöön ja siten edistettäisiin myös sosiaalihuoltolain 1 §:n mukaisen eriarvoisuuden vähentämisen tavoitteen toteuttamista.
Mikäli yksittäinen sosiaalihuollon työmuoto on osa sosiaali- ja terveydenhuollon tai muutoin poikkihallinnollisia, esimerkiksi yhdessä työllisyyspalveluiden kanssa toteutettavia, palveluketjuja ja -kokonaisuuksia, tulisi vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta pyrkiä arvioimaan yksittäiseen työmuotoon keskittyvän arvioinnin lisäksi osana eri palveluiden muodostamaa kokonaisuutta. Esimerkiksi tietty ryhmämuotoinen toiminta saattaisi vaikuttaa yksinomaan sosiaalihuollon toimintana verrattain vähäiseen tarpeeseen tarkoitetulta ja siihen nähden kalliilta, mutta osana integroitua palvelukokonaisuutta merkitys työkyvyn ja työllistymisen kannalta voisi olla kuitenkin täysin oleellista. Tämän vuoksi palveluvalikoiman määrittelyä koskevassa kokonaisharkinnassa periaatteita pyritään tarkastelemaan laajasta näkökulmasta ja huomioimaan myös palvelun ja työmuodon vaikutukset henkilöryhmän hyvinvointiin, toimintakykyyn ja muuhun elämään liittyviin kokonaisvaikutuksiin. Vaikuttavuutta voi siten tuoda esimerkiksi mahdollisuus työllistymiseen tai vähenevä vaikutus muiden palveluiden tarpeeseen tai niiden käyttöön suoraan sosiaaliseen turvallisuuteen ja hyvinvointiin tai toimintakykyyn liittyvien vaikutusten lisäksi.
Perustuslain 19 §:n 1 momentin mukaan jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään huolenpitoon. Kokonaisharkinnassa tulee kiinnittää erityistä huomiota välttämättömän huolenpidon turvaamiseen, jos palvelulla tai työmuodolla on tarkoitus vastata tai on kyseisen asiakasryhmän osalta yhteys välttämättömän huolenpidon tarpeeseen.
Palveluvalikoiman periaatteena väestötasolla yhdenvertaisuus tarkoittaa sitä, että päätöksiä ja valintoja palvelujen järjestämisestä väestötasolla ei voida tehdä syrjivin perustein. Lisäksi yhdenvertaisuus läpileikkaavana periaatteena ohjaa soveltamaan palveluvalikoiman periaatteita järjestelmällisesti, avoimesti, perustellusti ja toisiinsa nähden samanlaisissa tilanteissa yhdenmukaisesti eri työmuotoja, asiakasryhmiä tai tuen tarpeita koskevissa tilanteissa. Lähtökohtaisesti samanlaisia tilanteita tulee kohdella samalla tavalla ja erilaisia tilanteita eri tavalla. Palvelujen ja niiden sisällön valinta ja määrittäminen ei saa riippua esimerkiksi väestöryhmien tai asiakasryhmien sosiaalisesta asemasta, taloudellisesta tilanteesta tai muista vastaavista henkilöihin liittyvistä tekijöistä, kuten työllisyydestä. Sosiaalihuollossa tuen tarpeen perusteella valittavissa palveluissa asiakkaan taloudellisen tilanteen, iän, vammaisuuden tai muun tuen tarvetta koskevan ominaisuuden tarkastelulle on kuitenkin hyväksyttävä peruste, koska tavoitteena on varmistaa asiakkaalle tämän tarpeen mukaiset palvelut.
Yhdenvertaisuus ja ihmisarvon loukkaamattomuus yksin eivät käytännössä voi olla perusteena palvelun tai työmuodon käyttöönotolle, jos se ei kokonaisharkinnassa muutoin täytä palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksiä. Yhdenvertaisuus ja ihmisarvon loukkaamattomuus ohjaavat varmistamaan palveluvalikoiman periaatteiden soveltamisen oikeudenmukaisuutta ja perustuslainmukaisuutta. Siten palveluvalikoimaa tulee kehittää niin, että se tarjoaa sosiaalihuollon ammattihenkilöille kehyksen väestön hyvinvoinnin edistämiselle ja asiakkaan yksilölliseen tarpeeseen perustuvien palvelujen toteuttamiselle.
Palveluvalikoiman periaatteita sovellettaisiin sosiaalihuollon järjestämisen ja toteuttamisen suunnittelua sekä palvelujen ja työmuotojen käyttöä, käyttöönottoa ja käytöstä poistamista koskevassa päätöksenteossa kansallisella ja alueellisella tasolla. Hyvinvointialueella palveluvalikoimaan liittyvä päätöksenteko tarkoittaa käytännössä hyvinvointialueen palvelualueiden johdon tekemiä linjauksia kyseisen palvelualueen tarjoamista hyvinvointia tukevista palveluista ja sosiaalihuoltolaissa lueteltuihin palveluihin ja muuhun sosiaalihuollon toimintaan liittyvistä työmuodoista. Periaatteilla ei voida ohittaa velvollisuutta järjestää lakisääteisiä palveluja. Asiakastyössä palveluvalikoiman periaatteet ohjaisivat toimintaa kansallisten sekä hyvinvointialueen linjausten kautta. Sosiaalihuollon ammattihenkilö tekee jatkossakin asiakkaan palvelupäätöksen sosiaalihuoltolain ja sosiaalihuollon erityislainsäädännön palveluja koskevien säännösten perusteella. Esimerkiksi asiakkaan palvelupäätöksessä ja palvelun toteuttamisessa sosiaalihuollon ammattihenkilö arvioi ja toteuttaa muun muassa asiakkaan etua ja lapsen etua 4 ja 5 §:ien edellyttämällä tavalla.
Periaatteet ja palveluvalikoimaa koskevat kansalliset tai hyvinvointialueiden linjaukset voivat kuitenkin täydentää sosiaalihuoltolain ja erityislainsäädännön sääntelyä silloin, kun palvelua koskevassa lainsäädännössä on tulkinnanvaraa tai harkintavaltaa. Tämä tarkoittaa, että sosiaalihuollon ammattihenkilöt käyttävät ja kohdentavat palveluja ja työmuotoja palveluvalikoimasta annettujen päätösten mukaisesti siltä osin, kun asiakkaan tarpeeseen soveltuvista palveluista tai työmuodoista on linjattu kansallisesti tai alueellisesti. Myös näissä tilanteissa palvelun myöntämisestä tulee päättää laissa säädettyjen kriteerien mukaisesti, ja asiakkaalle tarjottavat palvelut ja työmuodot on valittava ja toteutettava yksilöllisen palvelutarpeen arvion ja asiakkaan edun mukaisesti sekä asiakasta kuullen.
Palveluvalikoimaa koskevat kansalliset ja hyvinvointialueen omat linjaukset ohjaisivat sosiaalihuollon ammattilaisen valintoja palvelusta ja myönnetyn palvelun sisällä käytettävistä työmuodoista. Palveluvalikoima mahdollistaa siihen sisältyvien palvelujen ja työmuotojen yhdistämisen, painottamisen ja rytmittämisen tilanteen mukaisesti myös yksilötasolla. Asiakkaan palvelujen sisältö ja palvelukokonaisuus tulisi sovittaa tuen tarpeita vastaavaksi palveluvalikoiman periaatteita koskevia linjauksia hyödyntäen. Yksilökohtaisessa päätöksenteossa velvoittavien säädösten tarjoamissa puitteissa ammattihenkilö voisi myös hyödyntää palveluvalikoiman periaatteita yksilötason arvioinnissa siitä, mitkä palvelut ja palvelun sisällöt työmuotojen tasolla vastaavat parhaiten asiakkaan tarpeeseen turvallisesti, vaikuttavasti ja kustannusvaikuttavasti.
Palveluvalikoimaa koskevat kansalliset ja alueelliset päätökset ja linjaukset tukisivat yksilökohtaista asiakastyötä esimerkiksi ammattihenkilön valitessa lakisääteisen palvelun sisällä käytettävissä olevasta useammista soveltuvista työmuotojen vaihtoehdoista tarkoituksenmukaisinta. Tällöin palvelun tai työmuodon käytössä tulisi ottaa huomioon lapsen etu, asiakkaan etu ja erityisen tuen tarve sen mukaan, mitä lainsäädännössä säädetään. Palveluvalikoimaa koskevia päätöksiä ja linjauksia soveltaessaan ammattilainen ottaisi huomioon asiakkaan ja lähipiirin voimavarat ja kokonaisvaltaisen elämäntilanteen sekä asiakkaan yksilöllisen kyvyn hyötyä palveluista tai työmuodoista.
Asiakastyössä vaikuttavuuden tarkastelu on aina yksilökohtaista. Ammattilainen arvioi asiakkaan tuen tarpeen ja sen, onko harkinnan kohteena olevalla palvelulla tai työmuodolla saatavilla mahdollista hyötyä asiakkaalle. Asiakkaan tarvetta ja palvelun asiakaskohtaisia tavoitteita tarkastellaan suhteessa kansallisiin tai alueellisiin palveluvalikoimaa koskeviin linjauksiin, jos niitä on olemassa kyseisenlaisia tilanteita ja tarpeita koskien. Sosiaalihuoltoa toteutettaessa on ensisijaisesti otettava huomioon asiakkaan toivomukset ja mielipide, kuten asiakkaan kokemus itsenäisestä suoriutumisesta ja osallisuudesta, ja muutoinkin kunnioitettava hänen itsemääräämisoikeuttaan.
Asiakastyössä kansallisia ja alueellisia päätöksiä ja linjauksia tulee myös soveltaa perus- ja ihmisoikeuksien valossa, koska asiakasryhmiä koskevissa päätöksissä ei pystytä ennakoimaan kaikkia konkreettisia ja yksilöllisiä asiakastilanteita. Esimerkiksi yksilölle tarpeellisen palvelun tai työmuodon käyttöä ei voida evätä, mikäli se johtaisi ihmisarvon loukkaamiseen. Kyse voi olla esimerkiksi siitä, ettei asiakas hyödy yleisesti vastaavassa tilanteessa käytettävistä palveluista tai työmuodoista, jolloin itsenäisen suoriutumisen ja osallisuuden mahdollistamiseksi on käytettävä muuta hänelle sopivaa työmuotoa.
Viimekädessä yksilökohtaisella tarveharkinnalla tulee selvittää palvelun tai työmuodon käytön soveltuminen yksilölliseen tarpeeseen vastaamiseen, jotta ihmisarvoisen elämän edellytysten vähimmäistaso turvataan jokaiselle kaikissa olosuhteissa. Perustuslain 19.1 §:ssä tarkoitetusta oikeudesta välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon on säädetty subjektiivisena oikeutena, johon yksilö voi vedota suoraan perustuslain nojalla. Välttämättömällä toimeentulolla ja huolenpidolla tarkoitetaan sellaista tulotasoa ja palveluja, joilla turvataan ihmisarvoisen elämän edellytykset. Jokaisen ihmisarvoisen elämän vähimmäisedellytysten turvaamisesta on joka tapauksessa huolehdittava ensisijaisesti, eikä sitä voida ohittaa muilla priorisointiperiaatteilla. Esimerkiksi välttämättömän huolenpidon tarpeessa olevan ihmisen jääminen ilman apua tai tukea voisi johtaa tilanteeseen, jossa ihmisarvoisen elämän vähimmäisedellytykset eivät täyttyisi.