7.1
Hälso- och sjukvårdslagen
7 a §.Principerna för tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården. Det föreslås att paragrafen ändras så att den föreskriver om förutsättningar för att tjänster och metoder inom hälso- och sjukvården ska höra till tjänsteutbudet. I den gällande 7 a § i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs om faktorer som sätter gränser för vilka tjänster eller metoder som kan höra till tjänsteutbudet.
Nu föreslås att paragrafen ändras så att den föreskriver om principer som när det gäller tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården ska ligga till grund för beslut om ibruktagande, användning och urbruktagande av tjänster och metoder inom hälso- och sjukvården samt om hur användningen ska inriktas. Målet är att utveckla beslutsfattande, lösningar och val som gäller utbudet av hälso- och sjukvårdstjänster så att grunderna för dem är öppna och acceptabla och främjar jämlikhet, behov, säkerhet, verkningsfullhet och kostnadsnyttoeffekt.
I paragrafen föreslås att en förutsättning för tillhörighet till tjänsteutbudet är att principer som gäller behov, säkerhet, verkningsfullhet och kostnadsnyttoeffekt är uppfyllda. Enligt paragrafen ska dessa principer beaktas som en del av en helhetsbedömning i vilken patienternas jämlikhet och människovärdets okränkbarhet ska säkerställas. Principernas inbördes viktning ska övervägas som en del av helhetsbedömningen, och den kan variera från situation till situation. Paragrafen ska också möjliggöra en begränsad avvikelse från tjänsteutbudet i individuella situationer som allvarligt hotar liv eller hälsa, på samma sätt som i gällande paragraf.
Att i paragrafen föreskriva om principer för tjänsteutbudet bidrar till att det allmännas skyldighet att tillförsäkra tillräckliga hälso- och sjukvårdstjänster enligt 19 § 3 mom. i grundlagen blir definierad. Principerna ska styra de nationella beslutsfattare som har ansvar för besluten om tjänsteutbudet, både välfärdsområdena på de olika organisationsnivåerna och i olika verksamheter, när de bestämmer tjänsteutbudet. Yrkesutbildade personer ska tillämpa principerna och givna riktlinjer i patientarbetet på grundval av patientens individuella behov och en bedömning.
De principer som föreslås i paragrafen är i sig inte nya inom hälso- och sjukvårdsverksamheten. Patientens behov samt säkerhet, kvalitet och verkningsfullhet inom hälso- och sjukvården anges redan nu i gällande lagstiftning i form av skyldigheter som gäller ordnande och genomförande av hälso- och sjukvårdstjänster, bland annat i hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen. Om kostnadsnyttoeffekt i verksamheten inom hälso- och sjukvården finns bestämmelser till exempel i lagstiftningen om ordnande av tjänster, men det har inte tidigare föreskrivits om detta direkt som en förutsättning för att en enskild tjänst eller metod ska höra till tjänsteutbudet.
Motsvarande principer eller aspekter har redan tidigare beaktats vid bedömning av om en tjänst eller metod ska höra till tjänsteutbudet, bland annat när tjänsteutbudsrådet för hälso- och sjukvården beslutat om sina rekommendationer och när välfärdsområdena fattat sina beslut. Samma aspekter bedöms också som en del av vården av en enskild patient. I bakgrunden finns förutom lagstiftning även en tradition inom medicin, odontologi och annan yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Vårdbeslut fattas med målsättningen att patientens behov ska tillgodoses med en trygg och verkningsfull metod. Inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården ingår också aspekter relaterade till kostnadsnyttoeffekt på ett eller annat sätt i besluten.
De föreslagna principerna ska tillämpas med beaktande av annan lagstiftning, till exempel de bestämmelser i grundlagen, hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen (785/1992) som gäller patientens rättigheter och gott bemötande, jämlikhet, icke-diskriminering, rätt till liv, tillräckliga tjänster, tjänsternas innehåll, kvalitet, säkerhet och verkningsfullhet. Tolkningen av principerna bör vara positiv med tanke på de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättigheterna.
I motiveringen till paragrafen används förenklade exempel för att illustrera tillämpningen av principerna. Avsikten med exemplen är dock inte att bestämma vad utgången ska bli när tjänsteutbudet bestäms, eftersom det egentliga beslutsfattandet om tjänsteutbudet kräver tillämpning av principerna för tjänsteutbudet som en del av den helhetsbedömning som görs separat för varje tjänst och metod.
Enligt paragrafens 1 mom. omfattar tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården medicinskt och odontologiskt motiverad prevention av sjukdomar hos individen eller befolkningen, medicinskt och odontologiskt motiverade undersökningar för att upptäcka sjukdom eller skada hos individen eller befolkningen samt medicinskt och odontologiskt motiverad diagnos, vård, behandling och rehabilitering av individen eller befolkningen.
Tjänsteutbudet kan inte definieras uttömmande på så sätt att utbudet beskrivs för varje enskild tjänst eller metod för alla olika situationer och för olika patientgrupper. En tjänst eller metod kan höra till tjänsteutbudet, men den kan också tas bort från utbudet när mer information erhålls. En tjänst eller metod kan höra till tjänsteutbudet endast om vissa villkor uppfylls, till exempel ett visst stadium av en sjukdom, eller höra till tjänsteutbudet endast för en viss patientgrupp. För en enskild patient kan även en viss tjänst eller metod som i sig ingår i tjänsteutbudet höra till de tillgängliga behandlingsalternativen vid en viss tidpunkt men inte vid en annan tidpunkt, om det sker en förändring i hälsotillståndet eller andra förhållanden och vice versa.
Det hör till hälso- och sjukvårdens karaktär att undersöknings- och vårdpraxis och användningen av tjänster och metoder inom hälso- och sjukvården utvecklas med tiden då nya tjänster och metoder samt ny kunskap, erfarenhet och evidens blir tillgängliga. På grund av detta förändras och utvecklas tjänsteutbudet över tid. Man bör utgå från den helhet bestående av undersökningar, diagnos, vård, behandling och rehabilitering som vid respektive tidpunkt är allmänt godtagen och används. Å andra sidan har inte alla tjänster och metoder som används för närvarande bedömts i en helhetsbedömning som grundar sig på de principer som föreslås i denna paragraf. Det är möjligt att ta dessa tjänster och metoder ur bruk, om det i helhetsbedömningen konstateras att de principer som anges i paragrafen inte uppfylls. Å andra sidan är det inte ändamålsenligt att för alla tjänster och metoder som används eller står till förfogande göra en separat bedömning av om de uppfyller villkoren för att höra till tjänsteutbudet.
Enligt momentet omfattar tjänsteutbudet medicinskt och odontologiskt motiverad verksamhet inom hälso- och sjukvården. Enligt 8 § i hälso- och sjukvårdslagen ska verksamheten inom hälso- och sjukvården baseras på evidens, god vårdpraxis och goda rutiner samt vara högkvalitativ och säker och bedrivas på behörigt sätt. Som term avser medicinskt och odontologiskt motiverad i synnerhet vetenskapliga forskningsrön. Dessutom kan termen omfatta även en på yrkesmässig erfarenhet och praxis baserad bedömning av behovet av tjänsten eller metoden och av dess verkningsmekanism, indikationer samt fördelar och nackdelar. Även verksamhet som syftar till att lindra symtom, förbättra livskvaliteten, förebygga sjukdom eller åstadkomma någon annan effekt som främjar hälsan kan vara medicinskt eller odontologiskt motiverad, och således inte enbart exempelvis en specifik behandling vars syfte är att bota en enskild sjukdom. Tjänsteutbudet omfattar förutom medicinska och odontologiska tjänster och metoder även tjänster och metoder enligt andra vetenskapsgrenar som en del av patientens medicinskt eller odontologiskt motiverade helhet. Dessa inkluderar till exempel tjänster och metoder inom hälsovetenskapen, såsom vårdvetenskapen, eller inom psykologi, medicinsk fysik och kemi samt farmakologi.
Enligt 22 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården beslutar legitimerade läkare om medicinska undersökningar av en patient, ställer diagnos och beslutar om vården och behandlingen i samband därmed. På motsvarande sätt beslutar legitimerade tandläkare om odontologiska undersökningar av en patient, ställer diagnos och beslutar om vården och behandlingen i samband därmed. När det gäller en enskild patient bedömer man vad som är en medicinskt och odontologiskt motiverad verksamhet genom att ställa patientens individuella hälsotillstånd och andra aspekter i relation till medicinsk och odontologisk kunskap och till vetenskaplig kunskap och yrkesmässig erfarenhet inom andra vetenskapsgrenar som har kopplingar till hälso- och sjukvården.
Med metod inom hälso- och sjukvården avses en systematisk metod som används inom hälso- och sjukvården och med hjälp av vilken mål som satts upp i hälso- och sjukvårdstjänster eller annan verksamhet inom hälso- och sjukvården kan uppnås på individ- eller befolkningsnivå. Målet kan till exempel vara att främja en kunds hälsa eller ta reda på dennes hälsotillstånd, att förebygga en patients sjukdom eller skada, att undersöka, behandla eller rehabilitera en patient, att lindra symtom eller att förebygga sjukdomar på befolkningsnivå. För att uppnå målet kan till exempel olika screening- och undersökningsmetoder, läkemedelsbehandling, medicintekniska produkter samt behandlings-, terapi- och rehabiliteringsmetoder användas, eller så kan ingrepp utföras. Hälso- och sjukvårdsmetoderna kan användas och genomföras av olika yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, men även av andra personer som arbetar inom hälso- och sjukvården. Till hälso- och sjukvårdsmetoderna hör också olika digitala och teknologiska metoder. De ovannämnda exemplen beskriver inte uttömmande alla hälso- och sjukvårdsmetoder. I motiveringen till lagförslagen används uttrycket tjänster och metoder vid hänvisning till tjänsteutbudets innehåll och bestämmandet av det. Principerna för tjänsteutbudet är också lämpliga att användas vid val av gemensamma tjänster inom social- och hälsovården och de metoder som används i dessa.
Hälso- och sjukvårdsverksamhet kan också innefatta verksamhet och arbetssätt som i princip inte alls kan tolkas som särskilda tjänster eller metoder inom hälso- och sjukvården utan som verksamhet som grundar sig på sedvanlig erfarenhetsbaserad kunskap och mänsklig verksamhet och som är lämpliga att genomföras av vem som helst. Till sådan verksamhet hör till exempel att fukta en patients mun, lägga plåster på ett sår och stödja en patient vid gång. Å andra sidan kan gränsen i vissa situationer vara flytande, som till exempel när en patient ges instruktioner om hur han eller hon kan röra sig och stiga upp på ett säkert sätt. Även när det gäller vad som ska räknas till vård inom hälso- och sjukvården och vad som ska räknas till omsorg inom socialvården är gränsen flytande. Det som karakteriserar tjänster och metoder inom hälso- och sjukvården är att de används av yrkesutbildade personer eller att en förutsättning för att använda dem är att patienten eller dennes närstående får handledning och råd av en yrkesutbildad person. Avsikten är inte att allt som utförs inom hälso- och sjukvårdsverksamheten ska tolkas som en tjänst eller metod inom hälso- och sjukvården och bedömas enligt de principer som anges i paragrafen.
Avsikten är inte heller att tjänsteutbudet ska innehålla endast sådana tjänster och metoder som har bedömts genom en helhetsbedömning utifrån principerna. Det vore en omöjlig uppgift, eftersom det inte skulle vara möjligt att bedöma alla tjänster och metoder som används idag och som har inkluderats i tjänsteutbudet under årtiondenas och århundradenas lopp. Till exempel en tjänst eller metod som redan används kan utgå ur tjänsteutbudet utan aktiv bedömning eller uttryckligt beslutsfattande enbart på grund av att den ska ersättas med en annan tjänst eller metod som är bättre och inte längre behövs.
Det föreslås att paragrafens 1 mom. ändras så att tjänsteutbudet omfattar medicinskt och odontologiskt motiverad prevention av sjukdomar hos individen eller befolkningen, medicinskt och odontologiskt motiverade undersökningar för att upptäcka sjukdom eller skada hos individen eller befolkningen samt medicinskt och odontologiskt motiverad diagnos, vård, behandling och rehabilitering av individen eller befolkningen. Genom ändringen betonas att användningen av tjänster och metoder samt allokeringen av resurser inom hälso- och sjukvården kan motiveras på individnivå men också på befolkningsnivå. Hälsan på befolkningsnivå beaktas särskilt i till exempel användningen av förebyggande metoder och förebyggandet av smittsamma sjukdomar.
Det bör beaktas att en patient också kan få vård med en experimentell metod och/eller en forskningsmetod som en del av vetenskaplig forskningsverksamhet även om metoden inte hör till tjänsteutbudet. Vård av en patient som en del av vetenskaplig forskning hör inte till det offentliga tjänsteutbud som definieras i denna paragraf, och denna behandling ska ledas, dokumenteras och finansieras som en egen helhet. Om sådan verksamhet och om forskningspatientens ställning finns bestämmelser i bland annat lagen om medicinsk forskning (488/1999), läkemedelslagen (395/1987) och patientlagen (785/1992). Väsentliga i denna verksamhet är informerat samtycke (informed consent), etik, dataskydd och konfidentialitet. De i paragrafen angivna förutsättningarna för tillhörighet till tjänsteutbudet tillämpas således inte på metoder som undersöks vetenskapligt och metoder som är under utveckling, det vill säga sådana som fortfarande undersöks med avseende på till exempel säkerhet och verkningsfullhet. Avsikten med att föreskriva om förutsättningar för tillhörighet till tjänsteutbudet är således inte att begränsa klinisk forskning, innovationspolitik eller insatser för att attrahera investeringar.
Det föreslås att paragrafens 2 mom. ändras så att det införs bestämmelser om förutsättningar för tillhörighet till tjänsteutbudet, och dessa bestämmelser ska ersätta de tidigare bestämmelserna om grunder för att en åtgärd, vård, behandling eller rehabilitering ska uteslutas ur tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården. Förutsättningarna för tillhörighet till tjänsteutbudet ska också gälla prevention av sjukdomar, främjande av hälsa samt rehabilitering.
Besluten om tillhörighet till tjänsteutbudet ska baseras på en helhetsbedömning, vars innehåll beskrivs närmare i motiveringen till paragrafens 3 mom. Alla förutsättningar för tillhörighet till tjänsteutbudet som anges i momentet ska uppfyllas som en del av en helhetsbedömning där även patienternas jämlikhet och människovärdets okränkbarhet ska säkerställas. När beslut fattas ska principerna vid behov vägas mot varandra.
Redan i den gällande 7 a § i hälso- och sjukvårdslagen nämns begreppet hälsofördel. Som begrepp definieras hälsofördel dock inte närmare i lagen och inte heller i förarbetena till den nuvarande 7 a §. I denna paragraf avses med hälsofördel en sådan förändring i människans hälsotillstånd eller i hanteringen av sjukdomar som utgör resultatet av hälso- och sjukvård eller därmed jämförbar verksamhet. Hälsofördelar kan ofta mätas med mätinstrument och indikatorer. En positiv hälsofördel är bland annat att hälsan förbättras, att hälsotillståndet bibehålls, att sjukdomen samt dess symtom och progression är under kontroll, att prognosen förbättras och att livstiden förlängs. Om användningen av en metod botar sjukdomen eller förebygger en komplikation är hälsofördelen stor. Hälsofördelen kan också vara liten eller till och med negativ, om användning av metoden inte alls eller endast i liten mån förbättrar hälsan (så kallad lågvärdevård) eller som till och med orsakar skada (överdiagnostik, biverkningar av onödig vård). I dessa situationer bör metoden inte användas eller inkluderas i tjänsteutbudet.
På motsvarande sätt avses med välfärdsfördel den förändring som sker i en persons vardagsliv vid användning av metoden, en förändring som påverkar till exempel hur personen klarar av vardagen och vilken livskvalitet personen får. Välfärdsfördelen har en psykisk, social och funktionell dimension. Välfärdsfördelar uppkommer särskilt i bland annat socialservice, men kan även uppkomma i hälso- och sjukvårdstjänster. En välfärdsfördel är ofta mer subjektiv och flerdimensionell än en hälsofördel. Som exempel på välfärdsfördelar kan nämnas bland annat situationer där hemvården gör det möjligt för en människa att bo hemma, psykosociala interventioner som stöder sociala kontakter för en person som rehabiliteras för psykisk ohälsa och hjälpmedel eller färdtjänst som möjliggör utövande av en hobby.
Vid bedömning av om förutsättningarna för tillhörighet till tjänsteutbudet uppfylls bedöms separat för varje tjänst eller metod utifrån vetenskaplig och även erfarenhetsbaserad kunskap med vilken sannolikhet, vilka eventuella risker och vilka kostnader en hälso- och välfärdsfördel kan uppnås och hur stor fördelen är.
Enligt 2 mom. 1 punkten i paragrafen är en förutsättning för att en åtgärd, en undersökning, vård, behandling eller rehabilitering inom hälso- och sjukvården ska höra till tjänsteutbudet att syftet är att tillgodose individens eller befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Bestämmelsen inkluderar den så kallade behovsprincipen som princip för tjänsteutbudet.
Som förutsättning för tillhörighet till tjänsteutbudet har behovsprincipen härletts ur den omständigheten att de tillräckliga social- och hälsovårdstjänsterna enligt 19 § 3 mom. i grundlagen är behovsbaserade. Behovsprincipen har också samband med målen för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och välfärdsområdenas skyldighet att ordna tjänsterna inom social- och hälso- och sjukvården enligt befolkningens och kundernas behov i enlighet med 4 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård. Befolkningens och patientens behov av råd och service nämns också i flera bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen.
Behovsprincipen är också kopplad till patientens rätt enligt 3 § i patientlagen, det vill säga rätten att få sådan hälso- och sjukvård som hans eller hennes hälsotillstånd förutsätter, inom gränserna för de resurser som vid respektive tidpunkt står till hälso- och sjukvårdens förfogande. Patienten kan inte kräva vilken vård som helst som han eller hon önskar, utan förutsättningen är att en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården bedömer det individuella vårdbehovet och vilken undersöknings-, vård- eller rehabiliteringsmetod som är lämplig för behovet. Enligt 22 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården är det en läkare eller tandläkare som fattar det slutliga beslutet om vården och behandlingen av en patient och om ordineringen av läkemedel.
För tillhörighet till tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården förutsätter behovsprincipen att syftet med tjänsten eller metoden är att svara på ett sådant behov hos patienten, patientgruppen eller befolkningen som är relaterat till hälsotillståndet. Med behov som är relaterat till hälsotillståndet avses ett symtom, en situation, en avvikelse, en försämring av funktionsförmågan eller en risk som det är medicinskt eller odontologiskt motiverat att förebygga, undersöka, behandla, rehabilitera och lindra eller som utan behandling sannolikt leder till att patientens hälsotillstånd eller funktionsförmåga försämras eller till att dennes lidande ökar. Behovet baserar sig på hälsotillståndet och kan identifieras och bedömas medicinskt eller odontologiskt, och det baserar sig således inte enbart på preferenser eller önskemål. Det är vanligtvis fråga om en sjukdom eller en misstanke om en sjukdom, en skada eller dess konsekvens, en försämring av funktionsförmågan, smärta, lidande eller en betydande psykisk belastning, en betydande risk för sjukdom och behov av förebyggande åtgärder eller en tydlig minskning av livskvaliteten av hälsoskäl.
Å andra sidan uppfylls generellt inte den behovsprincip som utgör förutsättning för tillhörighet till tjänsteutbudet, om tjänster eller metoder inom hälso- och sjukvården används i situationer där ett sådant behov hos individen eller befolkningen tillgodoses som inte är relaterat till hälsotillstånd eller sjukvård. I dessa situationer är det därför inte fråga om det tillgodoseende av individens eller befolkningens behov av hälso- och sjukvård som avses i 2 mom. 1 punkten i paragrafen. Gränsdragning i fråga om huruvida ett behov är relaterat till hälsotillståndet görs bland annat i situationer där utgångspunkten är att en normal variation ska ändras med målet att till exempel ändra en persons utseende, prestationsförmåga eller preferens, men där ingen olägenhet för hälsan orsakas om behandlingen inte utförs. Det handlar om att förbättra livskvaliteten och använda tjänster och metoder inom hälso- och sjukvården för att öka livskontrollen, orken eller bekvämligheten utan någon egentlig grund relaterad till hälsotillståndet. Till exempel följande åtgärder kan höra till dessa: att utföra omfattande undersökningar av en symtomfri patient på grund av personens rädsla för sjukdom, att behandla normala drag och förändringar i utseende på grund av åldrande, att förbättra en persons prestationsförmåga med medicinska metoder, att använda estetisk plastikkirurgi för att ändra en persons utseende utan funktionell olägenhet och att tillhandahålla kosmetisk tandvård utan funktionellt problem. Medikalisering handlar om att tolka ett normalt livsfenomen, en egenskap eller en upplevelse som ett medicinskt problem som kräver undersökning eller behandling. Då är det inte hälsotillståndet som skapar behovet utan förväntan om att hälso- och sjukvården ska lösa saken. Sådana situationer inkluderar till exempel normala sorgereaktioner, normalt åldrande, variation i utseende samt vardaglig belastning och känslomässiga reaktioner. Å andra sidan, i en situation som har samband med en patients sjukdom eller död anses att psykosocialt stöd och annan vård till närstående och exempelvis patientens barn hör till tjänsteutbudet.
För närvarande används inom den offentliga hälso- och sjukvården tjänster och metoder som det finns både medicinska eller odontologiska grunder för och ett hälso- och sjukvårdsmässigt behov av i vissa situationer och patientgrupper, men samma metoder har länge använts även på icke-medicinska grunder. Sådana tjänster har hört till den etablerade verksamhet som välfärdsområdet ordnat, och de har tillhandahållits särskilt inom tjänsterna inom reproduktiv hälsa.
Verksamheten och gränsdragningen inom hälso- och sjukvården styrs dessutom av bland annat de enhetliga grunderna för vård, som beskrivs närmare i avsnitt 2.6.
Behovsprincipen enligt 2 mom. 1 punkten innebär att vid val och beslutsfattande om tjänster och metoder som fungerar på både individnivå och befolkningsnivå ska man beakta hur allvarligt, brådskande och omfattande behovet av hälso- och sjukvården och tjänsten är. För att illustrera behovsprincipen är det möjligt att ge exempel. Det måste dock beaktas att även i dessa exempelsituationer ska man samtidigt tillämpa även de övriga principerna enligt paragrafen, såsom de förutsättningar som gäller säkerhet och verkningsfullhet för den tjänst eller metod som ska användas. Därmed är exemplen förenklingar, men de förklarar innehållet i behovsprincipen.
Ju allvarligare, mer brådskande eller mer omfattande behovet är, desto större är skälen till att vid bedömning av huruvida en tjänst eller metod ska höra till tjänsteutbudet lägga mer vikt vid behovsprincipen än de övriga principerna som en del av helhetsbedömningen.
En tjänst eller metod som inverkar på överlevnad, utveckling av komplikationer samt betydande symtom och funktionsförmågan ska enligt behovsprincipen med större sannolikhet inkluderas i tjänsteutbudet, om även de övriga förutsättningarna som anges i paragrafen är uppfyllda. Å andra sidan, för att en tjänst eller metod som inverkar på endast ett mindre akut behov, såsom sjukdomar eller symtom som går över av sig själva eller som personen själv kan få hjälp för genom symtomatisk behandling, ska kunna höra till tjänsteutbudet är det viktigare än annars att de övriga principerna uppfylls. Om en tjänst eller metod till exempel tillgodoser ett behov för vilket det inte finns några alternativa vårdformer och det är fråga om till exempel en svår, progressiv cancersjukdom, kan behovsprincipen ges större vikt än principen om verkningsfullhet och evidensen för denna vid bedömningen av om tjänsten eller metoden ska höra till tjänsteutbudet.
Med brådskande vård enligt 50 § i hälso- och sjukvårdslagen avses omedelbar bedömning och vård som inte kan skjutas upp utan att sjukdomen förvärras eller kroppsskadan försvåras och som gäller akut sjukdom, kroppsskada, försämring av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Brådskande vård måste välfärdsområdet säkerställa i alla situationer. Denna bestämmelse säkerställer för sin del den rätt till oundgänglig försörjning och omsorg som var och en har enligt 19 § 1 mom. i grundlagen. Utifrån behovsprincipen kan den omständigheten att ett behov är brådskande i helhetsbedömningen tala för tillhörighet till tjänsteutbudet. Men eftersom man samtidigt måste bedöma även de övriga principerna för tjänsteutbudet bör en tjänst eller metod inte inkluderas i tjänsteutbudet till exempel enbart på grund av att behovet är brådskande.
En bedömning enligt behovsprincipen kan resultera i ett tjänsteutbud som är olika för olika persongrupper. Hos äldre personer med flera sjukdomar kan behovet av cancerbehandling vara litet eller obefintligt, om prognosen är betydligt begränsad på grund av de övriga sjukdomarna. Till exempel för personer vars mjälte är bortopererad är det motiverat att erbjuda vissa vacciner för att förebygga infektioner även om den övriga befolkningen inte behöver dem. För personer med funktionsnedsättning kan det vara motiverat att inkludera en viss tjänst eller metod i tjänsteutbudet även om det inte är motiverat på befolkningsnivå eller för andra persongrupper. Detta är fallet i en situation där användningen av en metod avsevärt kan minska risker, förbättra prognosen, hantera symtom eller förhindra en försämring av funktionsförmågan som uttryckligen är relaterad till funktionsnedsättningen. Även i dessa situationer måste de övriga förutsättningarna för tillhörighet till tjänsteutbudet liksom de förutsättningar som gäller jämlikhet och respekt för människovärdet uppfyllas som en del av helhetsbedömningen.
En viss sjukdom eller diagnos kan orsaka behov och risker som kan variera baserat på individuella egenskaper eller till exempel en tumörs egenskaper. Som en del av så kallad precisionsmedicin (personalized medicine) kan tjänsteutbudet variera i fråga om innehåll till exempel beroende på biologiska eller genetiska faktorer, och därmed kan vissa metoder höra till tjänsteutbudet för endast en patientgrupp med en viss egenskap. Till exempel förebyggande mastektomi kan på grundval av ett visst genetiskt fynd vara en åtgärd som enligt behovsprincipen bör inkluderas i tjänsteutbudet, även om det inte är nödvändigt för alla patienters del. Likaså kan en viss förebyggande uppföljning med koloskopi vara motiverad för personer med en viss genetisk riskprofil. Behovsprincipen har genom detta koppling till principen om verkningsfullhet, som behandlas nedan. Metodens verkningsfullhet har kunnat påvisas endast i vissa situationer och patientgrupper.
Vid bedömning av behovet på befolkningsnivå beaktas sjukdomens eller hälsoproblemets prevalens, svårighetsgrad, varaktighet samt den börda som sjukdomen orsakar och dess långsiktiga effekter i befolkningen. Förebyggande åtgärder kan anses tillgodose ett betydande behov, om tidig identifiering och intervention förhindrar uppkomsten av allvarliga sjukdomar och omfattande behov av hälso- och sjukvård. Till exempel de metoder som används för att förebygga och behandla de allmänna folksjukdomarna eller infektionssjukdomar och för att förebygga komplikationer på grund av dessa tillgodoser behoven hos en stor grupp av människor, vilket utifrån behovsprincipen motiverar att de hör till tjänsteutbudet, om de övriga förutsättningarna för tillhörighet till tjänsteutbudet samtidigt är uppfyllda. Vid bedömningen beaktas konsekvenserna för befolkningens hälsa och välfärd om till exempel en hälsofrämjande eller sjukdomsförebyggande metod inte skulle tas i bruk. Till exempel beslut om att tjänster och metoder för behandling av övervikt och fetma ska få höra till tjänsteutbudet kunde understödas på grund av de folkhälsofördelar som kan uppnås på lång sikt och på grund av att det förebygger komplikationer och samsjuklighet. Förebyggande verksamhet som har stor påverkan på hela befolkningens behov, till exempel vaccinering av befolkningen, kan anses utgöra ett stort behov jämfört med förebyggande åtgärder som tillgodoser endast enskilda patienters behov.
De resurser som finns tillgängliga för hälso- och sjukvård är ofta otillräckliga i förhållande till alla medicinskt och odontologiskt motiverade behov. Av behovsprincipen följer att tjänster och metoder bör användas i större utsträckning för behov som är allvarliga, brådskande och omfattande och mer resurser riktas till dessa än till behov som är mindre akuta och tillfälliga. Enligt behovsprincipen är det motiverat att prioritera åtgärder och behandlingar som botar eller hanterar en sjukdom som till sin prognos är progressiv och som avsevärt försämrar patientens hälsotillstånd och funktionsförmåga framom behandlingar som används för en lindrigare sjukdom eller symtom. På motsvarande sätt bör omedelbara livshotande situationer prioriteras framom mindre brådskande situationer. I en situation där en tjänst eller metod inte kan användas eller inte är tillgänglig i tillräcklig omfattning bör det största behovet och den grupp människor med störst behov prioriteras. Detta bör genomföras på ett sådant sätt att även de övriga förutsättningarna för tillhörighet till tjänsteutbudet bedöms genom helhetsbedömningen.
Behovsprincipen har tillämpats och tillämpas redan nu i stor utsträckning inom hälso- och sjukvården och vid resursallokering och prioritering. Till exempel operativ behandling av progressiva cancersjukdomar utförs i snabbare takt än behandling av godartade sjukdomar som orsakar liknande symtom. Inom jourverksamhet används så kallad triage, vilket innebär att patienter med de mest brådskande och allvarliga tillstånden prioriteras framom de med mindre allvarliga tillstånd.
Enligt propositionen ska 2 mom. 2 punkten föreskriva om säkerhet som princip för tjänsteutbudet. Enligt denna punkt får en tjänst eller metod inte innebära en orimligt stor risk för patientens liv eller hälsa i förhållande till de hälsofördelar som kan uppnås. Punkten motsvarar den begränsning i gällande 7 a § 2 mom. enligt vilken tjänsteutbudet inte omfattar sådana metoder som innebär en orimligt stor risk för patientens liv eller hälsa i förhållande till de hälsofördelar som kan uppnås.
I säkerheten ingår kvalitet och patientsäkerhet enligt 8 § i hälso- och sjukvårdslagen samt bedömning av riskerna förknippade med användningen av tjänsten eller metoden i förhållande till fördelarna. Utöver detta ingår i säkerheten kunskap om användning av tjänsten eller metoden samt lämpliga lokaler och apparater för trygg användning av den.
De säkerhetsrelaterade riskerna förknippade med tjänsten eller metoden och användningen av den bedöms i förhållande till den sannolikt förväntade hälsofördelen. Den sannolika säkerheten, riskerna och de skador som en tjänst eller metod orsakar bedöms utifrån vetenskaplig och erfarenhetsbaserad kunskap. Till exempel i brådskande situationer kan även ingrepp som innebär betydande säkerhetsrisker utföras för att rädda liv. På motsvarande sätt är den acceptabla sannolika risknivån förknippad med säkerheten lägre om den hälsofördel som överlag kan förväntas av användningen av tjänsten eller metoden är begränsad och till exempel ett lindrigt symtom eller en lindrig sjukdom behandlas eller om den endast obetydligt påverkar funktionsförmågan. Enligt säkerhetsprincipen ska man i tjänsteutbudet i första hand använda den säkraste tjänsten eller metoden, om tjänstens eller metodens verkningsfullhet och kostnadsnyttoeffekt i förhållande till patienternas behov annars är likartad.
Det finns inte alltid information eller evidens tillgänglig om säkerheten för en tjänst eller metod för en viss grupp av människor. Detta kan vara fallet till exempel i fråga om barnpatienter eller mycket gamla människor, som inte har inkluderats i vetenskapliga studier. För att en tjänst eller metod ska höra till tjänsteutbudet måste då behovet enligt till exempel behovsprincipen vara stort. Exempelvis vissa läkemedel kan höra till tjänsteutbudet för barn med progressiv cancer, trots att läkemedlens säkerhet inte har säkerställts genom undersökningar av denna åldersgrupp. I tjänsteutbudet ingår däremot inte läkemedel som tillgodoser ett mindre akut behov, om det undersökts endast på vuxna.
Enligt 15 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården i samband med yrkesutövningen opartiskt beakta den nytta och de eventuella olägenheter den medför för patienten. Även om en metod hör till tjänsteutbudet får den inte användas i en situation där dess nackdelar för en enskild patient är större än dess fördelar.
Enligt förslaget ska 2 mom. 3 punkten föreskriva om genomslaget (nedan verkningsfullhet) som princip för tjänsteutbudet. Enligt denna princip är förutsättningen för att en åtgärd, en undersökning, vård, behandling eller rehabilitering inom hälso- och sjukvården ska höra till tjänsteutbudet att genomslaget för hälsa och välfärd är tillräcklig på basis av den evidens som finns tillgänglig. Till hälso- och sjukvård räknas även främjande av hälsa och prevention av sjukdomar.
Social- och hälsovårdstjänsternas verkningsfullhet ger en uppfattning om vilka eftersträvade effekter på hälsa, funktionsförmåga eller välfärd tjänsterna åstadkommer jämfört med en situation där tjänsterna inte alls genomförs eller där man går till väga på något annat sätt.
För att kunna bestämma verkningsfullheten måste man jämföra olika handlingsalternativ. Även alternativet att inte alls använda någon tjänst eller metod kan utgöra jämförelseobjekt. Den sannolika hälsofördel som användningen av tjänsten eller metoden förväntas ha måste vara större än i en situation där metoden inte alls används, där tjänsten inte tillhandahålls eller där man går till väga på något annat sätt. Vid bedömning av verkningsfullheten för en tjänst eller metod inom hälso- och sjukvården ska det beaktas att i momentet likställs verkningsfullheten för hälsa med verkningsfullheten för välfärd genom användning av ordet "och", det vill säga de anges inte som alternativa mål. Det är således inte motiverat att i utbudet av hälso- och sjukvårdstjänster inkludera en metod som är verkningsfull med avseende på patienternas välfärd men inte med avseende på deras hälsa. Att verkningsfullheten i momentet gäller hälsa och välfärd som ordpar är dock motiverat i och med att man då utöver hälsorelaterade effekter även kan beakta andra välfärdsrelaterade effekter som eftersträvas genom hälso- och sjukvård, såsom patienternas upplevelse av hur de kan hantera sin sjukdom.
Bedömningen av verkningsfullhet baserar sig särskilt på medicinsk, odontologisk och hälsovetenskaplig forskning, såsom forskning inom vårdvetenskap, folkhälsovetenskap, näringsvetenskap, idrottsvetenskap och farmaci, samt på annan vetenskaplig evidens som är väsentlig med tanke på hälso- och sjukvården. Även när det gäller verkningsfullhet bedöms den sannolika verkningsfullheten på basis av tillgänglig kunskap. Man kan även beakta sådana kunskaper och erfarenheter om fördelarna med en tjänst eller metod som grundar sig på yrkesmässig erfarenhet och praxis inom hälso- och sjukvården. Genomslaget bör bedömas på nytt om ny evidens och nya erfarenheter erhålls. Evidens som rör verkningsfullhet kan tala för att en ny tjänst eller metod ska inkluderas i tjänsteutbudet och kan bidra till att tjänster och metoder som redan hör till utbudet bibehålls i utbudet, eller så kan evidens tvärtom tala för att tjänster och metoder som redan hör till utbudet bör uteslutas på grund av att evidensen visar att fördelarna med dem är små eller att mer verkningsfulla tjänster och metoder kommer att ersätta dem.
Forskningsrönen om och evidensnivån för verkningsfullheten för olika tjänster och metoder varierar. Evidens som rör verkningsfullhet är förenad med olika grader av osäkerhet, beroende på de vetenskapliga studiernas antal, forskningsupplägg och kvalitet. Dessutom skiljer sig de vetenskapliga studiernas kontrollerade upplägg från situationen i vardagslivet, varför den sannolika effekt som antas utifrån forskningsrön kan vara mindre eller annorlunda när tjänsten tillhandahålls eller metoden tillämpas i tjänstesystemet. Evidens som rör verkningsfullhet kan basera sig på forskning med olika typer av forskningsupplägg och olika forskningsmetoder beroende på vilken kunskap som är väsentlig med tanke på den tjänst eller metod som undersöks. Det är lättare att bedöma verkningsfullhet om man har tillgång till flera högkvalitativa blinda och kontrollerade jämförelsestudier vars resultat pekar i samma riktning. En dubbelblind jämförande studie är dock inte lämplig för undersökning av alla tjänster eller metoder. Nya metoder, särskilt läkemedel, erbjuds för närvarande för användning i ett allt tidigare skede, och de motiveras genom olika typer av forskningsupplägg som är öppna, observationsbaserade och kortvariga samt genom uppföljningsstudier. En bedömning av verkningsfullhet är då mer utmanande och osäkerheten i fråga om evidensen ökar. Ganska ofta saknas stark samstämmig evidens för verkningsfullheten för en tjänst eller metod. Utöver vetenskaplig evidens är man tvungen att vid bedömning av verkningsfullhet använda annan tillgänglig kunskap och yrkesmässig erfarenhet hos yrkesutbildade personer som helhetsbedömningar. Till exempel för metoder för prevention kan tillgången på evidens för verkningsfullhet var begränsad, eftersom verkningsfullhet uppnås först efter en lång tid, till exempel årtionden.
Vid bedömning av om den vetenskapliga evidensen för verkningsfullhet är tillräcklig bör hänsyn tas till hur stor den eftersträvade hälsofördelen är samt arten av den sjukdom som man försöker förebygga eller behandla, såsom hur allvarlig sjukdomen är och hur den påverkar patientens hälsa, funktionsförmåga och förväntade livslängd. Principen om verkningsfullhet har således kopplingar till behovsprincipen. Den påverkan på hälsan och välfärden som eftersträvas med tjänsten eller metoden kan innebära olika saker, till exempel att rädda liv, bota en sjukdom, bromsa upp sjukdomsförloppet eller uppkomsten av komplikationer, förebygga en sjukdom, lindra symtom, upprätthålla eller förbättra funktionsförmågan eller livskvaliteten. Dessutom kan de hälsofördelar som tjänster och metoder ger uppnås efter olika tidsperioder, vilket bör beaktas vid bedömning av verkningsfullhet. Till exempel effekterna av rehabilitering samt förebyggande tjänster och metoder uppkommer ofta efter en lång tidsperiod.
I syfte att till exempel rädda liv, undvika att en sjukdom fortskrider eller en bestående skada uppstår kan det vara motiverat att använda en tjänst eller metod vars verkningsfullhet är osäker, om inga andra tjänster eller metoder står till buds. I situationer som är livshotande och till exempel vid behandling av en progressiv cancersjukdom kan man till exempel för barn erbjuda en metod som det finns vetenskaplig evidens för bara när det gäller behandling av vuxna men som yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården på tillräckligt goda grunder kan anta att den genomslagsevidens som finns för vuxna är tillräckligt tillämplig även för barnpatienter.
Evidens för verkningsfullhet för en tjänst eller metod kan finnas endast för vissa patientgrupper. En tjänst eller metod kan till exempel ha konstaterats fungera endast för en del av patienterna eller så finns det inte ännu någon evidens om metodens verkningsfullhet för en viss patientgrupp. I sådana situationer ska den osäkra evidensen bedömas i förhållande till den eftersträvade fördelen för hälsa och välfärd samt andra motsvarande metoder som patientgruppen har tillgång till för samma behov. Om inga andra tjänster eller metoder står till förfogande för patientgruppens behov, kan osäkrare evidens godtas och eventuellt även osäkrare eller mindre verkan.
Vid bedömning av verkningsfullhet måste man också beakta att effekten för en viss persongrupp kan ha en annan betydelse än för en annan persongrupp. Till exempel kan en med ett visst mätinstrument konstaterad förbättring av funktionsförmågan för en person som har en svår funktionsnedsättning ha en mycket större betydelse för personens livskvalitet och delaktighet än en motsvarande förbättring av funktionsförmågan hos en person som inte har någon funktionsnedsättning och vars funktionsförmåga generellt är relativt god.
Som princip för tjänsteutbudet är verkningsfullheten också kopplad till hur tjänsten eller metoden inriktas, och den är också beroende av att tjänsten eller metoden används vid rätt tidpunkt. Baserat på principen om verkningsfullhet kan en viss tjänst eller metod höra till tjänsteutbudet endast för en viss patientgrupp, för en viss indikation eller för ett visst skede av vårdhelheten. Till exempel ett visst läkemedel kan höra till tjänsteutbudet för en viss indikation, men inte för en annan. En viss metod kan på basis av evidens för verkningsfullhet höra till tjänsteutbudet först som andra- eller tredjehandsalternativ för de patienter som förstahandsalternativen för sjukdomen i fråga inte har fungerat, trots att de genomförts på behörigt sätt. Man bör också bedöma hur till exempel vaccinationer och screeningar som görs i förebyggande syfte ska inriktas på basis av verkningsfullhet. Om vetenskaplig evidens visar att vissa patienter till följd av sjukdomstypen, sjukdomens progressionsfas eller någon annan verifierbar faktor inte får någon hälsofördel av att en metod används eller om det inte finns någon evidens för fördelar, ska metoden riktas till patienter som enligt evidensen kan få hälsofördelar genom behandlingen.
Enligt principen om verkningsfullhet ska man i tjänsteutbudet i första hand använda den tjänst eller metod som ger störst verkan, om metodens säkerhet och kostnadsnyttoeffekt i förhållande till patienternas behov annars är likartade. Även principen om verkningsfullhet är kopplad till prioriteringen inom hälso- och sjukvården, liksom behovsprincipen. Om resurser inte finns tillgängliga för alla medicinskt och odontologiskt motiverade behov, understöder principen om verkningsfullhet att resurser riktas till användning av sådana tjänster och metoder och till sådana målgrupper för vilka verkan i fråga om hälsofördelar och välfärd är allra störst baserat på tillgänglig evidens.
Enligt förslaget ska det i 2 mom. 4 punkten föreskrivas om kostnadsnyttoeffekt som princip för tjänsteutbudet. Enligt denna punkt är det en förutsättning för tillhörighet till tjänsteutbudet att kostnaderna för en åtgärd, en undersökning, vård, behandling eller rehabilitering inom hälso- och sjukvården är skäliga i förhållande till de hälso- och välfärdsfördelar och det terapeutiska värdet som kan uppnås. Att väga hälso- och välfärdsfördelarna, det terapeutiska värdet och kostnaderna, det vill säga de i punkten nämnda faktorerna, mot varandra kräver kunskap om och bedömning av det behov som är förknippat med tjänsten eller metoden samt tjänstens eller metodens säkerhet och verkningsfullhet.
Jämfört med de nuvarande kriterierna för uteslutning ur tjänsteutbudet innebär den föreslagna bestämmelsen om kostnadsnyttoeffekt att förutsättningarna för tillhörighet till tjänsteutbudet preciseras. I fortsättningen ska det vara möjligt att på basis av en helhetsbedömning ur tjänsteutbudet utesluta också sådana tjänster eller metoder för vilka det finns ett behov enligt 1 punkten, som i enlighet med 2 punkten sannolikt är tillräckligt säkra och för vilka det finns evidens enligt 3 punkten, om kostnaderna för tjänsterna eller metoderna inte vore skäliga i förhållande till de hälso- och välfärdsfördelar och det terapeutiska värde som eftersträvas. Helhetsbedömningen ska genomföras i enlighet med 3 mom., och i bedömningen ska jämlikhet och människovärdets okränkbarhet säkerställas. Det är motiverat att beakta kostnadsnyttoeffekten när man överväger om en tjänst eller metod ska höra till tjänsteutbudet, eftersom antalet tjänster och metoder som används och som är tillgängliga är stort och i synnerhet eftersom kostnaderna för enskilda nya metoder kan vara mycket höga. Utvecklingen inom medicin och teknik går framåt med stormsteg och nya metoder blir ständigt tillgängliga för användning i ett ganska tidigt skede. Den ekonomiska bärkraften i välfärdsstatens servicesystem tillåter inte att alla metoder börjar användas omedelbart efter att de utvecklats och kommit ut på marknaden eller fått försäljningstillstånd.
Med kostnader avses i detta sammanhang inte bara kostnader som är direkt relaterade till själva tjänsten eller metoden utan också servicesystemets kostnader som är relaterade till ibruktagandet och användningen av den. Det vill säga när det gäller till exempel ett läkemedel som administreras som infusion bedöms som kostnader utöver priset för läkemedlet också kostnaderna för arbetsinsatser, lokaler och utrustning som behövs vid administreringen, och om det är fråga om en ny terapiform bedöms också kostnaderna för utbildning av personalen och upprätthållande av kunnandet.
Vid tillämpning av principen om kostnadsnyttoeffekt ska de olika hälso- och välfärdsfördelar för individen och befolkningen som eftersträvas med hälso- och sjukvårdsmetoderna beaktas på motsvarande sätt som det i enlighet med beskrivningen ovan ska göras i fråga om behovsprincipen och principen om verkningsfullhet. Vid bedömning av kostnadsnyttoeffekten för en metod som används inom hälso- och sjukvården ska det beaktas att hälsofördelar likställs med välfärdsfördelar genom användning av ordet "och", det vill säga de anges inte som alternativa mål. Det är således inte motiverat att i utbudet av hälso- och sjukvårdstjänster inkludera en metod som har välfärdsfördelar men inte hälsofördelar. Socialvården, hälso- och sjukvården och annan verksamhet kan ha gemensamma, integrerade tjänster. Att inkludera välfärdsfördelar i paragrafen är därför motiverat. Till exempel att genomföra riktade hälsokontroller som en del av sektorövergripande verksamhet inom socialvården, arbetslivstjänsterna och hälso- och sjukvården kan vara motiverat och kostnadsnyttoeffektivt då det åstadkommer hälso- och välfärdsfördelar, även om en sådan hälsokontroll annars, som en åtgärd riktad till hela befolkningen, inte vore tillräckligt kostnadsnyttoeffektiv.
Vid bedömning av om det finns tillräcklig evidens för kostnadsnyttoeffekt ska hänsyn tas till metodens koppling till patienternas eller befolkningens behov, till metodens säkerhet och till tillgången till andra alternativa metoder i servicesystemet, på motsvarande sätt som vid bedömning av evidensen för metodens verkningsfullhet. I en helhetsbedömning som rör tillhörighet till tjänsteutbudet beror kostnadsnyttoeffekten på de tilläggsfördelar som eftersträvas med tjänsten eller metoden. Om målsättningen med en tjänst eller metod är att rädda liv eller undvika uppkomsten av en allvarlig skada, kan betydligt högre kostnader accepteras, även om det skulle vara osäkert om behandlingen lyckas och dess verkningsfullhet därmed skulle vara osäkert. Om det inte tidigare har funnits någon metod inom hälso- och sjukvården som tillgodoser det konstaterade behovet, kan man i helhetsbedömningen av huruvida den nya metoden ska höra till tjänsteutbudet lägga vikt vid metodens verkningsfullhet i förhållande till kostnadsnyttoeffekten, om metodens verkningsfullhet och säkerhet bedöms vara tillräckliga.
Vid tillämpning av principen om kostnadsnyttoeffekt är det fråga om att åstadkomma så stora välfärds- och hälsofördelar för befolkningen som möjligt med tillgängliga resurser jämfört med en situation där tjänsten eller metoden inte alls genomförs eller där man går till väga på något annat sätt. Därför bör man vid tillämpning av principen även bedöma alternativkostnaderna, det vill säga vilken annan hälso- och välfärdsproducerande verksamhet i servicesystemet som man blir tvungen att avstå från om en viss tjänst eller metod inkluderas i tjänsteutbudet.
Tjänsteutbudet förändras ständigt i takt med utvecklingen inom medicin och teknik. Kostnaderna för nya metoder kan till en början vara höga, men prissättningen kan förändras när alternativa metoder kommer ut på marknaden eller patent löper ut. Kostnadsnyttoeffekten för en enskild metod är därmed också beroende av prissättningen av metoden och kan således variera över tid. Kostnaderna för nya metoder kan till en början vara så höga att tillsammans med en osäker eller svag evidens för verkningsfullheten samt jämlikhetssynpunkter kan den otillräckliga kostnadsnyttoeffekten bli ett hinder för att ta i bruk en metod. En behandling som har uteslutits ur tjänsteutbudet kan dock senare inkluderas i det, om kostnaderna eller evidensen för verkningsfullheten har förändrats. Innan detta har skett kan man använda andra metoder som redan hör till tjänsteutbudet eller, om förutsättningarna är uppfyllda, i enskilda fall tillämpa det föreslagna undantaget i 4 mom. Enligt förslaget ska det i lagstiftningen inte införas några exakta ekonomiska kriterier som ska vara uppfyllda för att en metod ska kunna höra till tjänsteutbudet. Sådana kriterier finns i vissa andra länder: det anges till exempel att en behandling av en sjukdom av en viss svårighetsgrad får kosta högst ett visst fastställt belopp i förhållande till de kvalitetsjusterade levnadsår (quality-adjusted life years, QALY) som förväntas med metoden. En sådan bedömning görs vid beslutsfattande som innefattar en bedömning av om förutsättningarna för tillhörighet till tjänsteutbudet är uppfyllda, i samband med helhetsbedömningen och med beaktande av alternativkostnaderna.
Enligt principen om kostnadsnyttoeffekt ska man i tjänsteutbudet i första hand använda den tjänst eller metod som har den största kostnadsnyttoeffekten, om tjänstens eller metodens säkerhet och verkningsfullhet i förhållande till patienternas behov annars är likartad.
Enligt det föreslagna 3 mom. grundar sig beslutsfattandet om huruvida en åtgärd, en undersökning, vård, behandling eller rehabilitering inom hälso- och sjukvården ska höra till tjänsteutbudet på en helhetsbedömning och i den ska patienternas jämlikhet och människovärdets okränkbarhet säkerställas. För att en metod ska kunna höra till tjänsteutbudet ska alla förutsättningar som anges i 2 mom. 1–4 punkten uppfyllas samtidigt, och dessa principer ska bedömas tillsammans med de genomgående principerna jämlikhet och människovärdets okränkbarhet. Principerna ska vägas mot varandra.
Den helhetsbedömning som tillåts i bestämmelsen ska användas inom ramen för annan lagstiftning som är bindande för beslutsfattaren. I helhetsbedömningen ska också hänsyn tas till andra skyldigheter i fråga om de grundläggande fri- och rättigheterna som är väsentliga med tanke på frågan samt lagstiftningen om socialvården och hälso- och sjukvården, såsom bestämmelserna om patientens rättigheter, gott bemötande och språkliga rättigheter. Den helhetsbedömning som ska utföras i samband med att tjänsteutbudet bestäms inkluderar därmed i regel också etiska aspekter och aspekter som rör organiseringen och ordnandet av hälso- och sjukvård. Bland annat ska tjänsteutbudsrådet för hälso- och sjukvården enligt 78 a § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen i sina rekommendationer beakta forskningsrön och annan evidens från olika områden samt etiska frågor inom hälso- och sjukvården och frågor som gäller ordnandet av hälso- och sjukvården.
I beslutsfattandet ska man vara medveten om att principerna för tjänsteutbudet till sitt innehåll delvis överlappar varandra. Till exempel hur angeläget behovet är har betydelse vid bedömning av om riskerna är orimliga, verkningsfullheten tillräcklig och kostnader skäliga. Beslutsfattandet, som ska baseras på en helhetsbedömning, underlättas om de förutsättningar som anges i paragrafen uppfylls och samstämmigt talar för att tjänsten eller metoden ska höra till tjänsteutbudet. Ofta uppfylls dock de olika förutsättningarna bara delvis, eller så uppfylls de på ett helt motstridigt sätt. I helhetsbedömningen vägs då förutsättningarna mot varandra utifrån de grunder som beskrivits för principerna om behov, säkerhet, verkningsfullhet och kostnadsnyttoeffekt. Till exempel en tjänst eller metod som är förknippad med liten risk och som är förmånlig bör inte inkluderas i tjänsteutbudet, om den inte tillgodoser ett medicinskt eller odontologiskt motiverat behov. Till följd av bestämmelsen i 19 § 3 mom. i grundlagen om skyldigheten att tillförsäkra tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster är tröskeln för att utesluta en tjänst eller metod ur tjänsteutbudet högre, om det kan bedömas att det medicinskt eller odontologiskt motiverade behovet är allvarligt. Även om ett vårdbehov är allvarligt bör man i tjänsteutbudet inte inkludera en tjänst eller metod som i helhetsbedömningen konstaterats ha en otillräcklig verkan.
Det är möjligt att prioritera verksamhet som tillgodoser ett hälsobehov hos befolkningen eller en stor patientgrupp framom användning av en enskild tjänst eller metod på individnivå, om helhetsbedömningen i samband med bedömningen av förutsättningarna för tillhörighet till tjänsteutbudet talar för det. Som exempel kan nämnas en situation där man i helhetsbedömningen överväger att i tjänsteutbudet inkludera en mycket dyr metod för en liten patientgrupp, i praktiken enskilda patienter, och detta i sin tur skulle leda till att till exempel tjänster eller metoder som är betydande för befolkningens hälsa inte tillhandahålls. Om det i helhetsbedömningen konstateras att användningen av tjänsten eller metoden inte skulle vara säker, inte vara verkningsfull eller inte kostnadsnyttoeffektiv, skulle den inte inkluderas i tjänsteutbudet. En sådan här bedömningssituation kan i praktiken också bli aktuell på grund av att man för vården av en enskild patient måste identifiera vårdalternativ som hör till tjänsteutbudet. De patienter som hör till denna patientgrupp bör då behandlas med andra tillgängliga tjänster och metoder. Dessutom kunde man använda en metod som uteslutits ur tjänsteutbudet om förutsättningarna enligt det föreslagna 4 mom. uppfylls, om användningen av metoden är medicinskt eller odontologiskt nödvändig på grund av att sjukdomen eller skadan i fråga allvarligt hota patientens liv eller hälsa. I dessa situationer ska valet av metod antecknas i den enskilda patientens journalhandling.
Att bestämma tjänsteutbudet främjar redan i sig jämlikhet. I paragrafen betonas dock särskilt att vid beslut om tjänsteutbudet ska hänsyn tas till de särskilda aspekter som rör jämlikhet och människovärdets okränkbarhet. Jämlikhet, icke-diskriminering och människovärdets okränkbarhet är enligt grundlagen och fördrag om mänskliga rättigheter rättsligt förpliktande principer och ska enligt den föreslagna paragrafen fungera som genomgående principer vid bedömning av huruvida en tjänst eller metod ska höra till tjänsteutbudet och förpliktar till att säkerställa jämlikhet och grundlagsenlighet i tillämpningen av principerna för tjänsteutbudet. Syftet med att inkludera dessa i bestämmelsen är att säkerställa att de val som görs utifrån förutsättningarna för inkludering i tjänsteutbudet enligt 2 mom. 1–4 punkten i paragrafen inte strider mot förverkligandet av jämlikhet och människovärdets okränkbarhet på befolknings- eller individnivå. Det kan vara nödvändigt att redan i den inledande fasen av beslutsförfarandet i fråga om tjänsten eller metoden identifiera de särskilda aspekterna och riskerna relaterade till jämlikhet och människovärdets okränkbarhet, såsom eventuella kopplingar till olika patientgruppers eller minoriteters särskilda behov eller rättigheter. Jämlikheten och människovärdets okränkbarhet kan å andra sidan inte ensamma utgöra grund för att ta i bruk en tjänst, om metoden i helhetsbedömningen inte annars uppfyller förutsättningarna för tillhörighet till tjänsteutbudet.
Som princip avses med människovärdets okränkbarhet den principiella jämlikheten mellan individer. Principen innebär att vid val som gäller tjänster kan individer inte bedömas till exempel utifrån deras bidrag till samhället. Med människovärdets okränkbarhet avses också att man i valsituationer ska hänsyn till tjänstens eller metodens betydelse för hur individens grundläggande fri- och rättigheter och mänskliga rättigheter förverkligas. Detta kan till exempel innebära att beakta hur väl en tjänst eller metod inom hälso- och sjukvården lindrar patientens symtom eller förbättrar dennes funktionsförmåga, vilket i sin tur påverkar personens delaktighet och förmåga att utöva sin självbestämmanderätt, till exempel genom att uttrycka sin vilja eller agera självständigt. Bestämmelsen om jämlikhet och människovärdets okränkbarhet innebär skyldighet att utföra en omfattande och mångsidig bedömning av den kunskap som finns om behovet av metoden eller tjänsten i de situationer där patientgruppen består av särskilt utsatta personer, som till exempel inte har samma möjligheter som den övriga befolkningen att uttrycka sina behov, sin vilja eller sin upplevelse av behandlingens verkningsfullhet och för vilka även en inverkan på hälsotillståndet eller funktionsförmågan som skiljer sig från inverkan för den övriga befolkningen, även om den är liten, kan vara betydelsefull. När det gäller evidens om verkningsfullhet bör man i dessa situationer också beakta att det ofta saknas uppgifter om evidens för små patientgrupper som har en utsatt ställning, såsom personer med en sällsynt sjukdom, med funktionsnedsättning eller flera sjukdomar, varvid yrkesmässig erfarenhet kan vara mer betydelsefull i bedömningen än i vanliga fall.
För särbehandling av en personrelaterad orsak ska det vid val av tjänst eller metod finnas en godtagbar grund. Till exempel att rikta en tjänst eller metod avsedd för en patientgrupps särskilda behov som baserar sig på ålder, funktionsnedsättning eller någon motsvarande personrelaterad orsak kan vara tillåten positiv särbehandling, om det bidrar till att patientgruppen får jämlika förutsättningar att vara en fullvärdig samhällsmedlem som den övriga befolkningen. När det fattas beslut om tillhörighet till tjänsteutbudet är det möjligt att på grundval av jämlikhet eller människovärdets okränkbarhet acceptera till exempel osäkrare evidens och eventuellt en mer begränsad verkningsfullhet i en situation där det för patientgruppen i fråga inte används några andra metoder.
Som en del av helhetsbedömningen bör även det beaktas att barnets bästa ska sättas i främsta rummet. Barnets bästa ska beaktas i alla beslut som gäller ett barn eller barn som grupp. Kommittén för barnets rättigheter har i sin 14:e allmänna kommentar till konventionen om barnets rättigheter konstaterat att i praktiska situationer ska rättigheterna för ett enskilt barn i förhållande till rättigheterna för en grupp barn samt rättigheterna för ett barn i förhållande till andra människor vägas mot varandra. Vid beslutsfattande ska barnets intressen ha hög prioritet i förhållande till andra aspekter (CRC/C/GC/14 punkt 39). Även vid bestämmande av tjänsteutbudet för barn är utgångspunkten den att de principer som anges i paragrafen ska vara uppfyllda. I helhetsbedömningen ska det dock vara möjligt att beakta barnets ställning till exempel i en situation där evidensen för verkningsfullhet är liten, exempelvis på grund av att inga undersökningar gjorts på barn, men det bedöms att barn kan ha nytta av metoden och användningen bedöms vara säker.
Även när det gäller metoder för sällsynta sjukdomar eller en funktionsnedsättning bör man tillämpa principerna för tjänsteutbudet på lika villkor och lägga vikt vid helhetsbedömningen och till exempel eventuella andra tillgängliga behandlingsmetoder för patientgruppen. Enbart det att en tjänst eller metod används för behandling av en sällsynt sjukdom är inte ett tillräckligt skäl för att inkludera den i servicesystemet. Oberoende av om en sjukdom är sällsynt eller inte kan den vara allvarlig eller lindrig, och å ena sidan kan den orsaka svåra, progressiva symtom men å andra sidan endast lindriga symtom. Likaså kan en tjänst eller metod ha stor eller liten inverkan på prognosen eller symtomen för en sällsynt sjukdom. Vid bedömning av evidens för verkningsfullhet kan man som en del av helhetsbedömningen betona till exempel en sådan inverkan på hälsan eller funktionsförmågan som kan ha en särskild betydelse för personer med funktionsnedsättning eller en sällsynt sjukdom även om motsvarande förändring i en annan patientgrupp inte skulle vara betydande. Då blir slutresultatet av tillämpningen av principen om jämlikhet i helhetsbedömningen att man ska satsa mer på möjligheterna för de utsatta personerna i dessa patientgrupper att agera som fullvärdiga samhällsmedlemmar än för den övriga befolkningen, och då främjar man också uppfyllelsen av målet i 2 § i hälso- och sjukvårdslagen om att minska hälsoskillnaderna mellan befolkningsgrupperna.
Om en enskild metod inom hälso- och sjukvården ingår i någon av social- och hälsovårdens servicekedjor eller servicehelheter eller i sådana servicekedjor och servicehelheter som annars är sektorövergripande – till exempel genomförs tillsammans med sysselsättningstjänster – ska man försöka bedöma verkningsfullheten och kostnadsnyttoeffekten inte bara genom att bedöma metoden separat utan också som en del av den helhet som de olika tjänsterna bildar. Till exempel en enskild hälsokontroll kan förefalla sakna verkan och vara dyr som verksamhet enbart inom hälso- och sjukvården, men som en del av en integrerad servicehelhet kan den ändå vara helt avgörande med tanke på arbetsförmåga och sysselsättning. Därför ska man i helhetsbedömningen i samband med att tjänsteutbudet bestäms försöka granska principerna ur ett brett perspektiv och även beakta tjänstens och metodens inverkan på personens hälsotillstånd och funktionsförmåga samt på de samlade effekterna på personens övriga liv. Utöver den direkta inverkan på en persons hälsotillstånd kan en tjänst eller metod vara verkningsfull till exempel på grund av att personen kan börja arbeta eller inte längre behöver eller använder andra tjänster i lika hög grad.
Enligt 19 § 1 mom. i grundlagen har alla som inte förmår skaffa sig den trygghet som behövs för ett människovärdigt liv rätt till oundgänglig omsorg. I helhetsbedömningen bör särskild uppmärksamhet fästas vid att nödvändig omsorg tillförsäkras, om avsikten är att tjänsten eller metoden ska tillgodose ett behov av oundgänglig omsorg eller om den för kundgruppen i fråga är kopplad till ett behov av oundgänglig omsorg. I sista hand ska man genom individuell behovsprövning ta reda på förutsättningarna för användning av tjänsten eller metoden, så att miniminivån för förutsättningarna för ett människovärdigt liv tillförsäkras var och en under alla förhållanden. Att tillförsäkra minimiförutsättningarna för ett människovärdigt liv för alla bör vara första prioritet, och det kan inte åsidosättas genom andra principer. Till exempel för personer som under lång tid är kopplade till respirator på grund av andningsförlamning ingår respiratorbehandling och övervakning av den i tjänsteutbudet, eftersom den tillförsäkrar patienten rätten till liv.
Å andra sidan kan människovärdets okränkbarhet även innebära att vård eller behandling som i en annan situation skulle höra till tjänsteutbudet inte ges av den anledningen att man försöker undvika lidande. Enligt 7 § i grundlagen har var och en rätt till liv. Denna bestämmelse i grundlagen eller principen om människovärdets okränkbarhet innebär dock inte att tjänsteutbudet omfattar sådana metoder i det naturliga slutskedet av en patients liv med vilka livet förlängs på konstgjord väg eller så att lidandet ökar, vare sig slutskedet beror på patientens höga ålder eller en långt framskriden obotlig sjukdom. Med stöd av de föreslagna bestämmelserna om tjänsteutbudet kan beslut naturligtvis även fattas om vilka tjänster och behandlingsmetoder som ska användas vid vård i livets slutskede för att lindra symtom.
På befolkningsnivå innebär jämlikhet att beslut om och val av tjänster som ska inkluderas eller tas bort ur tjänsteutbudet inte kan fattas på diskriminerande grunder. Jämlikhet som genomgående princip innebär att principerna för tjänsteutbudet ska tillämpas systematiskt, öppet och på ett motiverat sätt i situationer som gäller olika metoder, patientgrupper eller sjukdomar. Utgångspunkten är att likadana behov och situationer ska hanteras på samma sätt, men att olika behov och situationer får hanteras på olika sätt. Valet och bestämmandet av tjänster och deras innehåll får inte vara beroende av befolknings- eller patientgruppens sociala ställning, ekonomiska situation eller andra motsvarande personrelaterade faktorer på grundval av vilka diskriminering är förbjuden.
I paragrafen föreskrivs om förutsättningar för tillhörighet till tjänsteutbudet, men det anges inga detaljerade kriterier för när de olika förutsättningarna är uppfyllda. För att bestämmandet av tjänsteutbudet i en föränderlig situation nu och även i framtiden ska gå rättvist till och samtidigt främja jämlikhet, behov, säkerhet, verkningsfullhet och kostnadsnyttoeffekt ska bestämmandet även framöver basera sig på en helhetsbedömning och inte vara mekaniskt bundet till detaljerade, oföränderliga kriterier.
Enligt 4 mom. kan en patient undersökas och behandlas med en undersöknings- och behandlingsmetod som inte hör till tjänsteutbudet, om användningen av metoden är medicinskt eller odontologiskt nödvändig på grund av en sjukdom eller skada som allvarligt hotar patientens liv eller hälsa med beaktande av patientens hälsotillstånd och den förväntade sjukdomsutvecklingen samt den hälsofördel och det terapeutiska värde som kan uppnås med metoden i den individuella situationen. Momentet har huvudsakligen samma innehåll som gällande 7 a § 3 mom., men dessutom föreslås att det i momentet utöver medicinsk nödvändighet nämns odontologisk nödvändighet och betonas att bestämmelsen ska tillämpas individuellt.
Ett av syftena med att bestämma tjänsteutbudet är att det utbud som finns tillgängligt för läkare som behandlar patienter ska vara begränsat i fråga om vilka tjänster och metoder som kan användas vid vård eller behandling av en enskild patient. Tjänsteutbudet sätter också gränser för vilka undersökningar, behandlingar eller rehabilitering en person kan få inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och med vilken metod dessa får ges. Undantagsbestämmelsen behövs dock för att den prövningsrätt som en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården utövar i enskilda fall inte ska vara alltför bunden, till exempel i en situation där patientens liv eller hälsa är allvarligt hotad.
Tjänster och metoder som inte hör till tjänsteutbudet ska få användas endast i undantagssituationer. En undantagssituation ska alltid gälla en enskild patient och kräva en objektiv medicinsk eller odontologisk bedömning. En tjänst eller metod som inte hör till tjänsteutbudet får användas endast i situationer där man vid en sådan bedömning med beaktande av det individuella hälsotillståndet, sjukdomens förutsebara utveckling och andra individuellt bedömda faktorer konstaterar att användningen av tjänsten eller metoden är medicinskt eller odontologiskt nödvändig med hänsyn till de hälsofördelar och det terapeutiska värde som kan uppnås i den enskilda situationen. Patienten bör ha en sannolik och möjlig förmåga att objektivt dra nytta av vården eller behandlingen. En sådan tjänst eller metod får inte användas enbart på grund av patientens önskemål eller preferens eller för att upprätthålla patientens hopp. Tröskeln för att i ett enskilt fall använda en tjänst eller metod som inte hör till tjänsteutbudet är därför relativt hög. Användningen måste också alltid motiveras och tillräckliga anteckningar göras i patientens journal. Syftet med undantagsbestämmelsen i momentet är således inte att tjänster eller metoder som är skadliga eller har liten effekt eller vars evidens visar att effekten är osäker i princip ska få användas utan tydliga, särskilda motiveringar i den individuella situationen. När man använder en tjänst eller metod som inte hör till tjänsteutbudet bör man också alltid överväga eventuella säkerhetsrisker och skadlighet liksom alternativa tjänster och metoder samt deras kostnader. Användningen av tjänsten eller metoden får i princip inte heller äventyra vården av andra patienter, vård som hör till tjänsteutbudet.
Undantaget kan behöva tillämpas till exempel när målsättningen är att rädda liv eller undvika en allvarlig skada om inga andra verkningsfulla tjänster eller metoder finns tillgängliga i tjänsteutbudet. Det kan också vara fråga om till exempel en situation där det inte ännu finns något nationellt beslut om att en ny metod ska höra till tjänsteutbudet och man inte kan förvänta sig att ett sådant beslut fattas för en enskild patient baserat på en individuell bedömning. Att en enskild patient med stöd av undantaget i 4 mom. behandlas med en metod som inte hör till tjänsteutbudet innebär dock inte att metoden därefter hör till tjänsteutbudet för andra patienter.
Att använda en tjänst eller metod som inte hör till tjänsteutbudet förutsätter alltid att det för den enskilda patienten görs en individuell bedömning och att patienten i enlighet med patientlagen ges information samt att vården eller behandlingen görs i samförstånd med patienten. Användningen av en sådan metod ska inte kunna motiveras med exempelvis en enskild läkares erfarenhet eller preferens för en viss metod som inte hör till tjänsteutbudet, och inte heller som en förstahandspraxis vid vård eller behandling av en patientgrupp med en viss sjukdom eller skada eller som ett brett införande av nya tjänster eller metoder utan beslutsfattande baserat på en helhetsbedömning av de förutsättningar som anges i paragrafen.
Avsikten är inte att genom paragrafens bestämmelser ändra bedömningen av huruvida en tjänst eller metod ska höra till tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården och inte heller beslutsförfarandena eller behörigheterna i samband med dem. Den nuvarande bedömningen av huruvida en tjänst eller metod inom hälso- och sjukvården ska höra till tjänsteutbudet samt beslutsfattandet och verksamhetsprocesserna relaterade till bedömningen och beslutsfattandet beskrivs närmare i denna regeringspropositions avsnitt 2.6 Innehållstyrningen av hälso- och sjukvård och bedömningen av hälso- och sjukvårdsmetoder.
De principer som anges i paragrafen ska tillämpas på nationell nivå och av samarbetsområdena, välfärdsområdena och andra anordnare, och även indirekt på den nivå där klient- och patientarbetet utförs.
På nationell nivå ska principerna för tjänsteutbudet tillämpas vid bestämmande av tjänsteutbudet inom den offentliga hälso- och sjukvården, vid resursallokering, vid informationsstyrning och vid utfärdande av nationella rekommendationer, till exempel när de enhetliga grunderna för vården utarbetas och när tjänsteutbudsrådet för hälso- och sjukvården utfärdar rekommendationer. Principerna ska tillämpas även i den nationella styrningen av den offentliga hälso- och sjukvården, särskilt i styrningen av välfärdsområdena.
I verksamheten hos de aktörer som har ansvar för att organisera hälso- och sjukvården ska principerna styra bestämmandet av tjänsteutbudet, resursallokeringen, utformningen av servicestigarna samt styrningen av hälso- och sjukvårdens innehåll. De lagstadgade principerna för tjänsteutbudet kommer således att vara bindande för välfärdsområdena och andra aktörer som har organiseringsansvar, och de måste beakta principerna vid beslutsfattande där tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården bestäms och inriktas. Utöver den hälso- och sjukvård som välfärdsområdena ordnar ska principerna för tjänsteutbudet gälla också annan offentligt finansierad hälso- och sjukvård, såsom hälso- och sjukvården för fångar, hälso- och sjukvården i statens sinnessjukhus, studerandehälsovården för högskolestuderande, sjukvårdsersättningarna enligt sjukförsäkringslagen samt Folkpensionsanstalten när den fattar beslut om ersättning av vård och behandling som getts utomlands med stöd av lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Det tjänsteutbud som finns nationellt och i välfärdsområdena bör tillämpas på samma sätt även inom den hälso- och sjukvård som ges i mottagningstjänsterna i fråga om de personer som avses i 26 § 2 mom. i mottagningslagen och som får hälso- och sjukvårdstjänster på samma grunder som en person som har en hemkommun i Finland enligt hemkommunlagen.
När en separat bestämning av tjänsteutbudet utförs är det inte ändamålsenligt att ta ställning till alla frågor, metoder eller tjänster som omfattas av hälso- och sjukvårdsverksamheten, och det finns inte heller resurser för det. Det tjänsteutbud som används vid respektive tidpunkt kan aldrig bestämmas metodspecifikt och detaljerat för olika patientgrupper. Å andra sidan är tillämpning av tjänsteutbudet en del av den normala verksamheten på de olika nivåerna av servicesystemet. När det gäller hälsoproblem som man ställs inför i den normala verksamheten hör det till den grundläggande uppgiften och till de yrkesutbildade personernas kompetens att tillämpa det tjänsteutbud som ingår i vårdpraxisen. Ju mer etablerad användningen av en tjänst eller metod är som en del av tjänsteutbudet, desto mindre motiveringar behövs för dess användning i servicesystemet. Detta hindrar dock inte att en etablerad metod bedöms och tas ur bruk, om till exempel ny evidens erhålls och ersättande metoder kommer.
Beslutsfattandet i detta sammanhang kan gälla en enskild metod eller tjänst, men också metoder och tjänster som hela servicekedjor och servicehelheter, som gemensamma, integrerade tjänster inom social- och hälsovården och som integrerade tjänster. Det kan också gälla inriktning och tidsplanering av metoder och tjänster. Beslutsfattande som rör tjänsteutbudet kan därmed handla till exempel om att ta i bruk ett nytt läkemedel, en ny apparat eller en ny metod, om att inrikta användningen av en viss tjänst eller metod inom en patientgrupp, till en ny patientgrupp eller till en ny indikation, om att ta ur bruk en tjänst eller metod som redan används eller om större helheter.
Ju mer sällsynt eller komplext behovet är och ju mer utmanande det är att tillämpa principerna för tjänsteutbudet som en del av helhetsbedömningen, desto högre upp i välfärdsområdets beslutsfattande – eller vid behov i nationellt beslutsfattande – bör beslutet om huruvida tjänsten ska höra till utbudet fattas. I välfärdsområdena är det den ansvariga läkaren som, i enlighet med bestämmelserna om ansvar och befogenheter i 57 § i hälso- och sjukvårdslagen, har det yttersta ansvaret för tillämpningen av principerna för tjänsteutbudet och för inkludering i eller uteslutning ur tjänsteutbudet. Bedömning av en tjänst eller metod och nytt beslutsfattande behövs i synnerhet i fråga om metoder eller tjänster som det finns ett stort behov av med tanke på folkhälsan eller när det finns en misstanke om regional ojämlikhet eller om en patientgrupps ojämlikhet i användningen av dem, när de har betydande samhälleliga ekonomiska konsekvenser, när det är svårt att bedöma deras verkningsfullhet eller när servicesystemet har utmaningar i organiseringen av dem. Ju större tyngd dessa faktorer har, desto större är sannolikheten för att det behövs nationellt, enhetligt beslutsfattande i stället för beslutsfattande i ett enskilt välfärdsområde eller samarbetsområde.
Då en metod eller tjänstespecifikt förebyggande av sjukdomar hos en individ eller befolkningen, en undersökning som utförs för att upptäcka sjukdom eller skada, diagnos, vård, behandling eller rehabilitering har inkluderats i tjänsteutbudet uttryckligen genom lagstiftning är den bindande för servicesystemet. Beslut som fattas nationellt och regionalt om tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården är i regel rekommendationer. För att beslut om tillhörighet till tjänsteutbudet och uteslutande ur det ska framstå som så öppna, transparenta, förutsägbara och förtroendeingivande som möjligt bör målsättningen vara att öppet beskriva beslutsförfarandet på nationell nivå och i samarbetsområdena och välfärdsområdena samt tillämpningen av principerna och de använda kriterierna. När det gäller beslutsförfarandet kan myndigheten utarbeta mer detaljerade beskrivningar av hur de i paragrafen angivna principerna för tjänsteutbudet beaktas i beslutsfattandet. Dessutom kan man beskriva hur samråd med befolkningen och patienterna genomförs och hur dessa ges möjlighet att påverka beslut. Till exempel tjänsteutbudsrådet för hälso- och sjukvården har redan öppet publicerat en handbok på sin webbplats, där rådets förfaranden beskrivs detaljerat (på finska). Detta kan kompletteras med en mer ingående beskrivning av tillämpningen av principerna för tjänsteutbudet för styrning av rekommendationsförfarandet. Denna beskrivning kan behandla bland annat informationskällor, mätinstrument, kriterier och andra aspekter som är väsentliga med tanke på innehållet i varje princip samt deras betydelse i helhetsbedömningen. Beslut måste motiveras tillräcklig noggrant och på ett begripligt sätt.
I beslutsfattande om tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården ska det också finnas tillräckligt med möjligheter för deltagande av patient- eller befolkningsgrupperna i fråga, så att det för beslutsfattandet finns mångsidig information tillgänglig om erfarenheter, behov och önskemål i fråga om vården och hälsotillståndet för de personer som hör till tjänstens eller metodens målgrupp. Möjlighet till deltagande kan ges till exempel genom välfärdsområdenas ungdomsråd, äldreråd, råd för personer med funktionsnedsättning, nationalspråksnämnderna, samiska språknämnden och patientråd eller erfarenhetsexperter och genom att ordna riktade evenemang och genomföra enkäter, utredningar eller annan verksamhet för att identifiera olika gruppers behov. På detta sätt kan det också säkerställas att de särskilda behoven hos personer med en utsatt ställning och hos personer som använder många tjänster samt minoriteternas samverkande särskilda behov beaktas som en del av helhetsbedömningen. Det blir också möjligt att förhindra att dessa grupper missgynnas när tjänsteutbudet bestäms.
I patientarbete ska principerna för tjänsteutbudet styra verksamheten främst genom de riktlinjer som utfärdas på nationell nivå och av välfärdsområdena. Utöver att tillämpa dessa riktlinjer kan man i patientarbete också använda principerna vid bedömning av de tjänster och metoder som finns tillgängliga för en patients individuella vård eller behandling. Vilken vård, behandling eller undersökning som en patients hälsotillstånd kräver bestäms i sista hand av en läkare eller tandläkare på basis av deras utbildning och yrkesrättigheter samt den medicinska eller odontologiska kunskap som är allmänt godtagen och empiriskt bekräftad i yrkesverksamheten i fråga. Men de anvisningar som ges nationellt samt av samarbetsområdet, välfärdsområdet och den ansvariga läkare som avses i 57 § i hälso- och sjukvårdslagen ger en robust ram för det grundläggande tjänsteutbudet. För enskilda patienters del ska besluten motiveras i deras journalhandlingar. Avvikelser från tjänsteutbudet behandlas ovan.
Principerna för tillhörighet till tjänsteutbudet motsvarar i stort sett dem som används i vanligt kliniskt patientarbete. På patientnivå tar en yrkesutbildad person vid den kliniska bedömningen av det individuella vårdbehovet hänsyn till bland annat hur allvarlig sjukdomen är och hur den kan antas fortskrida, individens förmåga att dra nytta av vården, vårdens förmodade effekt och om det är rätt tidpunkt för den samt eventuella negativa effekter för individen, individens hälsotillstånd och funktionsförmåga i övrigt, livssituationen samt i tillämpliga delar vårdens eller tjänstens övriga värde för patienten eller patientens närstående, till exempel att de upplever att de kan klara sig med sjukdomen, att de får stöd och att de känner sig delaktiga. I den individuella bedömningen bedöms patientens hälsotillstånd och förmåga att dra nytta av vården eller behandlingen helhetsmässigt, med hänsyn till flera olika faktorer. En yrkesutbildad person gör också vederbörliga anteckningar om patientens vård och om grunderna för den samt ger patienten tillräcklig information om dennes hälsotillstånd och vård.
Något separat beslut om tillhörighet till tjänsteutbudet behövs inte för tjänster eller metoder som används allmänt inom hälso- och sjukvården och som är medicinskt och odontologiskt motiverade som en del av patientens vårdhelhet. Utgångspunkten är att de yrkesutbildade personer som vårdar patienter ska tillämpa de nationella rekommendationerna om tillhörighet till tjänsteutbudet till den del sådana har utfärdats om olika metoder och tjänster. Välfärdsområdena och andra som har ansvar för att organisera hälso- och sjukvård ska se till att de anställda får introduktion och att deras kunnande kontinuerligt upprätthålls och stärks genom vägledning och fortbildning så att de har det kunnande som det aktuella tjänsteutbudet kräver. De anställda i sin tur ska i enlighet med sin fortbildningsskyldighet hålla sitt eget kunnande för tjänsteutbudets del uppdaterat. En patients hälso- eller sjukvård kan således, som en del av tjänsteutbudet, i huvudsak genomföras i enlighet med de enhetliga grunder för vård som avses i 7 § i hälso- och sjukvårdslagen samt de vårdrekommendationer som är i bruk, såsom rekommendationerna i God medicinsk praxis och Hotus-vårdrekommendationerna, samt den praxis som i det vardagliga arbetet har konstaterats vara god.
Inom hälso- och sjukvården ska en läkare eller tandläkare till exempel välja vårdmetod enligt eventuella riktlinjer som getts om tjänsteutbudet, såvida det inte är medicinskt eller odontologiskt motiverat att inte göra det på grund av patientens hälsotillstånd. Det kan till exempel vara fråga om att det i rekommendationen om användningen av en viss metod inte har bedömts användningen för vissa subtyper av sjukdomen eller för nya indikationer eller om att den allmänt rekommenderade metoden för behovet i fråga inte är lämplig för patientens vård av skäl relaterade till dennes hälsotillstånd och att det inte finns något lämpligt verkningsfullt alternativ för patientens individuella vårdbehov. I detta fall ska den yrkesutbildade personen agera i enlighet med sin utbildning och sakkunskap. Dessutom kan man i situationer som avses i 4 mom. på individuella grunder använda en tjänst eller metod som inte hör till tjänsteutbudet för att rädda patientens liv eller undvika en allvarlig skada.
I 6 § i grundlagen föreskrivs om förbud mot diskriminering. En individuell bedömning kan dock av medicinska eller odontologiska skäl resultera i olika val för olika patienter. Om en viss metod på basis av en individuell bedömning inte används för en patient, ska patientens behov av hälso- eller sjukvård tillgodoses med någon annan medicinskt eller odontologiskt motiverad tjänst eller metod som patientens hälsotillstånd förutsätter. Dessutom ska man på individnivå ta hänsyn till patientens självbestämmanderätt. Vård eller behandling av patienter ska i princip alltid ske i samförstånd med dem. I patientarbete inom hälso- och sjukvården ska man i mån av möjlighet beakta patientens önskemål, individuella behov och kultur. Även om en metod hör till tjänsteutbudet och är lämplig att använda för behandling av en patients individuella hälsoproblem, kan patienten i princip inte behandlas med den om han eller hon tackar nej till behandlingen efter att ha fått tillräcklig information.
7.2
Socialvårdslagen
3 §. Definitioner. Till paragrafen fogas en ny 8 punkt där tjänsteutbudet inom socialvården definieras. Enligt förslaget avses med tjänsteutbudet inom socialvården helheten av socialservice och annan verksamhet inom socialvården och de arbetsformer som ingår i dem. Som begrepp omfattar tjänsteutbudet sådan verksamhet som ordnas för främjande av välfärd som avses i 2 kap. i socialvårdslagen och sådan socialservice som avses i 3 kap. samt de arbetsformer som ingår i dem. Således ingår i tjänsteutbudet som begrepp också sådan service och sådana arbetsformer som det föreskrivs om i den speciallagstiftning om socialvården som avses i 14 § 3 mom.
30 a §. Principerna för tjänsteutbudet inom socialvården. Det föreslås att det till lagen fogas en ny 30 a § om principerna för tjänsteutbudet inom socialvården. Enligt förslaget föreskrivs det i paragrafen om de principer enligt vilka det i fortsättningen beslutas om planeringen av ordnandet och tillhandahållandet av socialvård samt om användning, ibruktagande och urbruktagande av service och arbetsformer. I propositionen föreslås det att för att en service eller arbetsform inom socialvården ska höra till tjänsteutbudet inom socialvården förutsätts att behovsprincipen, säkerhetsprincipen, principen om verkningsfullhet och principen om kostnadsnyttoeffekt uppfylls. I paragrafen föreskrivs det att dessa principer ska beaktas som en del av helhetsbedömningen vid beslutsfattandet. I den helhetsbedömningen ska klienternas jämlikhet och människovärdets okränkbarhet säkerställas. Principernas inbördes viktningsvärde vägs som en del av helhetsbedömningen och det kan variera från fall till fall.
Syftet är att utveckla beslutsfattandet om service inom socialvården och inom den om användning, ibruktagande och urbruktagande av arbetsformer, så att beslutsfattandet och dess grunder är öppna och godtagbara samt främjar jämlikheten, mötandet av klientens behov, säkerheten, verkningsfullheten och kostnadsnyttoeffekten.
Genom att föreskriva om principerna för tjänsteutbudet definieras det allmännas skyldighet enligt 19 § 3 mom. i grundlagen att trygga tillräckliga socialtjänster. Principerna styr välfärdsområdena på olika nivåer och i olika funktioner i organisationen vid fastställandet av tjänsteutbudet inom socialvården, innehållet i servicehelheterna och fördelningen av resurser.
De föreslagna principerna ska tillämpas med beaktande av annan lagstiftning, till exempel bestämmelserna i grundlagen, socialvårdslagen och lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården (812/2000, nedan klientlagen) om klientens rättigheter och gott bemötande, jämlikhet, icke-diskriminering, rätt till oundgänglig försörjning och omsorg, tjänsternas tillräcklighet, tjänsternas innehåll, kvalitet, säkerhet och verkningsfullhet. Tolkningen av principerna ska främja de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättigheterna.
I motiveringen till lagförslaget avses med arbetsform inom socialvården en systematisk metod som används inom socialservicen och inom annan verksamhet inom socialvården och med hjälp av vilken målsättningarna med socialvården kan uppnås på individ- och befolkningsnivå. Syftet med arbetsformerna inom socialvården är att främja och upprätthålla välfärd och social trygghet, minska ojämlikhet, främja delaktighet, upprätthålla och förbättra den sociala funktionsförmågan och livskompetensen samt förebygga och minska marginalisering. Arbetsformer inom socialvården är till exempel åtgärder, metoder, individuellt arbete, grupparbete och arbete med gemenskapen samt nätverksarbete. Exemplen ovan beskriver inte uttömmande all verksamhet som betraktas som arbetsformer inom socialvården. I motiveringen till lagförslaget används uttrycket service och arbetsformer då det i motiveringen hänvisas till innehållet i och definitionen av det tjänsteutbud inom socialvården som avses i den föreslagna 3 § 8 punkten.
I motiveringen till lagförslaget används exempel för att åskådliggöra tillämpningen av principerna. Genom exemplen fastställs dock inte på förhand resultaten som gäller användning, ibruktagande och urbruktagande av service och arbetsformer eftersom beslutsfattandet om tjänsteutbudet förutsätter tillämpning av principerna för tjänsteutbudet som en del av en helhetsbedömning.
Definitionen av tjänsteutbudet inom socialvården finns enligt förslaget i den nya 3 § 8 punkten. Med tjänsteutbudet inom socialvården avses helheten av socialservice och annan verksamhet och andra arbetsformer inom socialvården.
Genom principerna för tjänsteutbudet åsidosätts inte övrig socialvårdslagstiftning och genom dem kan inte skyldigheten att ordna lagstadgade tjänster kringgås, utan genom dem styrs valet av service och inom servicen valet av arbetsformer i de fall lagstiftningen ger tillämparen prövningsrätt.
Genom principerna ändras inte skyldigheten att ordna lagstadgade tjänster och inte de lagstadgade förutsättningar som gäller beviljandet av dem. Enligt förslaget styr dock principerna riktandet av arbetsformerna inom dessa lagstadgade tjänster. Dessutom ska principerna för tjänsteutbudet tillämpas i de situationer som avses i 28 § när välfärdsområdet ordnar annan socialservice än den som anges i 3 kap. för att främja klienternas välfärd. Principerna för tjänsteutbudet lämpar sig också för val av socialvårdens och hälso- och sjukvårdens gemensamma service och de arbetsformer som används inom den. Enligt förslaget styr principerna för tjänsteutbudet också sådant främjande av välfärd som avses i 2 kap.
Syftet med socialvården är att främja välfärd, social trygghet, funktionsförmåga och delaktighet, att minska ojämlikhet och att förebygga sociala problem och servicebehov. Socialvården omfattar stöd i ett tidigt skede, korrigerande åtgärder samt tjänster som syftar till att upprätthålla situationen eller funktionsförmågan, bromsa försämringen samt minimera skadorna, utifrån klientens behov. Inom socialvårdens verksamhet kan en individ, individens närmaste krets, familjen eller gemenskapen vara klient eller delaktig. Den tidsmässiga dimensionen av verksamhetens effekter varierar från brådskande och omedelbara till effekter som eftersträvas på lång sikt. Syftet med att föreskriva om principerna för tjänsteutbudet är att samla de aspekter som är väsentliga med tanke på socialvårdens verksamhet och som ska utgöra grunden för den helhetsbedömning som ingår i beslutsfattandet om tjänsteutbudet. Den karaktär av socialvårdens verksamhet och de syften som beskrivs ovan ska vara centrala vid tillämpningen och tolkningen av principerna för tjänsteutbudet inom socialvården. I praktiken innebär detta att man till exempel i det förebyggande arbetet på befolkningsnivå eller i arbete som annars riktar sig till större gemenskaper ska använda andra arbetsformer än vid korrigerande förändringsarbete som fokuserar på individen eller en begränsad närmaste krets.
Paragrafen innehåller förutsättningar på principiell nivå för att höra till tjänsteutbudet inom socialvården och inte exempelvis detaljerade kriterier för att en service eller arbetsform ska få höra till tjänsteutbudet. Principerna är formulerade så att de håller över tid. Målet är att principerna för tjänsteutbudet ska lämpa sig för de praktiska valen också på lång sikt, när befolkningens och klienternas situation och behov förändras. Till principernas natur hör att de i enskilda fall också kan stå i konflikt med varandra, varvid principerna vid tillämpningen behöver vägas mot varandra.
Tjänsteutbudet inom socialvården består av den service inom socialvården och det främjande av välfärd som används för tillfället och av de arbetsformer som hänför sig till dem. Inom sådant främjande av välfärden som avses i 2 kap. och inom sådan service inom socialvården som avses i 3 kap. används olika åtgärder, metoder, arbetsformer, verksamhetsmodeller och interventioner som syftar till att individuellt tillgodose personers och familjers behov av stöd eller främja och upprätthålla befolkningens välfärd samt sociala trygghet och funktionsförmåga. I definitionen av tjänsteutbudet strävar ”service eller arbetsform” som uttryck att täcka dessa olika funktioner på ett omfattande sätt.
I praktiken kan tjänsteutbudet aldrig definieras helt entydigt, uttömmande eller så att det täcker hela socialvårdshelheten. Det är inte ändamålsenligt att för varje service eller arbetsform som används göra en nationell eller regional bedömning av huruvida förutsättningarna för tjänsteutbudet uppfylls. Avsikten är att principerna för tjänsteutbudet ska användas som stöd för innehållsstyrningen vid strategiska och relevanta styrningssituationer och styrningsbehov. Regleringen förutsätter inte att riktlinjer för innehållet i all verksamhet och service som redan används inom socialvården ska bedömas på nytt i ljuset av principerna. Avsikten är att principerna ska tillämpas efter att lagen trätt i kraft i situationer där det finns behov att ge innehållsstyrning i anslutning till service eller innehållet i den.
Principerna ska utifrån forskning styra mot bättre utnyttjande och inriktande av service och arbetsformer som är behovsenliga, säkra, verkningsfulla och kostnadsnyttoeffektiva. Även i fortsättningen ska det inom socialvårdens verksamhet och service finnas ett brett utbud av service och arbetsformer som klienterna behöver och som konstaterats vara bra utifrån kunskap som baserar sig på yrkesmässig erfarenhet. I den mån man utifrån forskningsdata och kunskap som baserar sig på yrkesmässig erfarenhet kan påvisa till exempel olika klientgruppers behov och verkningsfullheten hos olika service och arbetsformer, kan man inom socialvården genom att fastställa tjänsteutbudet ta i bruk ny service eller nya arbetsformer eller avstå från sådana som inte medför så stor nytta eller rikta service och arbetsformer som redan används på ett mer verkningsfullt sätt. Bestämmelserna om principerna för tjänsteutbudet kan främja utnyttjandet av rekommendationer som baserar sig på forskningsdata i beslutsfattandet, särskilt när det gäller inriktningen av, tidpunkten för och graderingen av service och arbetsformer.
Beslutsfattandet om tjänsteutbudet inom socialvården kan gälla en enskild service eller arbetsform. Alternativt kan principerna för tjänsteutbudet utnyttjas i innehållsstyrningen för att styra socialvårdens verksamhet på servicekedjenivå eller i anslutning till vissa servicehelheter. På så sätt kan man vid beslutsfattande som gäller tjänsteutbudet besluta till exempel om att ta i bruk en ny intervention, verksamhetsmodell eller annan arbetsform, rikta en viss service eller arbetsform inom en klientgrupp eller svara på ett visst socialt problem, ta ur bruk något som redan används eller besluta om större helheter. Eftersom principerna för tjänsteutbudet är enhetliga till sitt innehåll, kan den innehållsstyrning som baserar sig på dem också riktas till socialvårdens och hälso- och sjukvårdens gemensamma service eller för att bättre samordna socialvården och hälso- och sjukvården.
Principerna för tjänsteutbudet kan tillämpas i servicekedjorna, till exempel genom att styra mot användningen av vissa arbetsformer som konstaterats vara verkningsfulla vid rätt tidpunkt och på ett verkningsfullt sätt riktade till behoven hos de klienter som hör till klientgruppen i fråga. Valen kan gälla huruvida vissa arbetsformer är lämpliga för ett visst stödbehov i en viss livssituation eller ibruktagande av en ny verksamhetsmodell i ett visst skede av klientprocessen. Välfärdsområdet kan till exempel besluta att erbjuda gruppverksamhet enligt handlingsmodellen Kraft i vardagen (Arkeen Voimaa) som tidigt stöd för personer i arbetsför ålder som upplever utmaningar i vardagen eller ordna föräldragruppen De otroliga åren (Ihmeelliset vuodet) inom rådgivningen i uppfostrings- och familjefrågor för att stödja föräldrar med barn med utmanande beteende i föräldraskap och användningen av positiva fostrande metoder.
Principerna för tjänsteutbudet ska också tillämpas i den nationella styrningen av socialvården. De kan också tillämpas på välfärdsområdenas riktlinjer på samarbetsområdesnivå, planering, inriktning av resurser, utarbetande av servicestigar och annan innehållsstyrning inom socialvården. Principerna för tjänsteutbudet är således ett nytt verktyg för innehållsstyrningen. Med hjälp av dem stärker man och skapar en ram för innehållsstyrningen inom socialvården samt gör den mer högklassig och nationellt enhetlig.
Resurseringen av olika tjänster och servicehelheter inom ett välfärdsområde grundar sig på en bedömning av befolkningens behov i området och de åtgärder som bäst lämpar sig för att svara på dessa behov. Vid planeringen av ordnandet och tillhandahållandet av socialvården bedömer välfärdsområdet med hurdana helheter av service och arbetsformer de olika ansvarsområdena, serviceenheterna och teamen inom socialvården svarar mot klienternas behov. Till exempel kan ledningen för välfärdsområdets serviceområden dra upp riktlinjer och ge anvisningar om sådan service som stöder välfärden som serviceområdet i fråga erbjuder samt om arbetsformer som hör till den lagstadgade socialservicen samt om förebyggande arbetsformer som hänför sig till annan socialvårdsverksamhet. Vid beslutsfattande som hänför sig till användning, ibruktagande och urbruktagande av service och arbetsformer ska ett behörigt organ eller en behörig tjänsteinnehavare i välfärdsområdet bedöma vilken service med vilket innehåll bäst tillgodoser befolkningens behov på ett säkert, verkningsfullt och kostnadsnyttoeffektivt sätt, med beaktande av principerna för jämlikhet och människovärdets okränkbarhet.
I innehållsstyrningen inom socialvården erbjuder riktlinjerna om huruvida en service och arbetsform ska höra till tjänsteutbudet aktuell information för yrkesutbildade personer inom socialvården som grundar sig på forskning om verkningsfulla tjänster. Med hjälp av dessa riktlinjer kan service och annan verksamhet inom socialvården riktas på ett ändamålsenligt sätt för att svara på klienternas eller befolkningens behov. Genom den allmänna innehållsstyrningen inom socialvården och riktlinjerna för tjänsteutbudet säkerställs det att välfärdsområdets socialvårdspersonal har tillgång till aktuell information som grundar sig på forskning om service och arbetsformer samt information om bästa praxis inom branschen. På riksnivå främjar dessutom den nationella styrningen av tjänsteutbudet och en enhetlig tillämpning av principerna att de personer som behöver service inom socialvården i fortsättning erbjuds bästa möjliga, aktuella service och arbetsformer samt kombinationer av dem på ett jämlikt sätt.
I enskilda fall binder den innehållsstyrning som grundar sig på principerna för tjänsteutbudet inte de yrkesutbildade personerna inom socialvården, om det innehåll som baserar sig på riktlinjerna i ett enskilt fall strider mot till exempel en enskild klients intresse eller stödbehov. En yrkesutbildad person kan i interaktion med klienten konstatera att en metod som följer riktlinjerna och baserar sig på forskningsdata lämpar sig för klientens servicebehov och tillhandahålla servicen enligt riktlinjerna i fråga i vissa klientsituationer. Metoden tillämpas målinriktat som en del av servicen till klienten. Om metoden inte ger önskat resultat, kan den yrkesutbildade personen vid interaktion med klienten bedöma situationen på nytt och vid behov besluta att ta i bruk en annan arbetsform eller kombination av arbetsformer.
En granskning av arbetsformerna både riksomfattande och inom samarbetsområdenas och välfärdsområdenas innehållsstyrning stöder en mer verkningsfull inriktning och uppföljning av arbetsformerna. På klientnivå möjliggör innehållsstyrningen också en bättre uppföljning av verkningsfull service och verkningsfulla arbetsformer än för närvarande. På detta sätt kan man följa upp vilka arbetsformer som använts i klientens service och hurdana effekter de haft i klientens olika livssituationer, också under långvariga klientprocesser. Således stöder fastställandet av tjänsteutbudet och tillämpningen av riktlinjerna gällande det både den nationella och individuella uppföljningen och rapporteringen av verkningsfullheten inom socialvården. Genom den uppföljning och dokumentation av servicen och arbetsformerna som gäller det tillhandahållande som beskrivs ovan kan man dessutom förbättra verksamhetens transparens. Detta gör det också möjligt att bättre än för närvarande bedöma huruvida verksamheten är ändamålsenlig ur en utomstående aktörs synvinkel. Transparensen och möjliggörandet av en bedömning har en positiv betydelse för rättsskyddet både för de yrkesutbildade personerna inom socialvården och klienterna. Dessutom kan en allmän förbättring av tillgången till information om socialvårdens verkningsfullhet ha betydande positiva multiplikatoreffekter på socialvårdens verksamhet med tiden.
Förebyggande och främjande av välfärd är lagstadgade uppgifter inom socialvården vid sidan av individuella tjänster. Principerna för tjänsteutbudet gäller främjande av välfärd enligt 2 kap. och de arbetsformer som används vid främjandet. Principerna för att höra till tjänsteutbudet kan utnyttjas som en del av främjandet och upprätthållandet av befolkningens välfärd samt sociala trygghet och funktionsförmåga. Således kan arbetsformer inom socialvården som förebygger samhälleliga problem och sociala problem som förekommer bland befolkningen eller som främjar befolkningens välfärd inkluderas i tjänsteutbudet på motsvarande sätt som service och arbetsformer riktade till olika klientgrupper som syftar till individuell förebyggande verksamhet, individuellt stödbehov eller individuella korrigerande insatser. Välfärdsområdet kan genom att tillämpa principerna för tjänsteutbudet styra tillhandahållandet av det strukturella sociala arbetet till exempel genom att rikta den sociala rapporteringen till vissa uppgifter eller frågor.
I 1 mom. föreskrivs det om förutsättningarna för att höra till tjänsteutbudet inom socialvården vid planeringen av ordnandet och tillhandahållandet av socialvård samt vid beslutsfattandet om användning, ibruktagande och urbruktagande av service och arbetsformer. Beslutsfattandet om vad som ska höra till tjänsteutbudet baserar sig på en helhetsbedömning. Alla de förutsättningar för att höra till tjänsteutbudet inom socialvården som anges i 1–4 punkten ska uppfyllas som en del av den helhetsbedömning som gäller en service eller arbetsform inom socialvården. Vid beslutsfattandet tillämpas alla principer i 1–4 punkten och de vägs vid behov mot varandra. Förutsättningarna för att höra till tjänsteutbudet bedöms tillsammans med de genomgående principerna om människovärdets okränkbarhet och jämlikhet i det föreslagna 2 mom. Besluten om vad som ska höra till tjänsteutbudet och vad som ska uteslutas ur det ska göras så öppet och transparent som möjligt och basera sig på enhetlig praxis och enhetliga förfaranden. Det här innebär vid beslutsfattandet på nationell nivå och på välfärdsområdesnivå att beslutsprocessen och de principer och kriterier som använts ska beskrivas öppet och att beslut ska motiveras öppet.
I beslutsfattandet om tjänsteutbudet inom socialvården bör det också reserveras tillräckliga möjligheter för deltagande på gruppnivå för att det vid beslutsfattandet ska finnas mångsidig information tillgänglig om erfarenheter, tolkning av behov och önskemål som gäller servicen för klientgrupperna i fråga. Klienternas delaktighet och möjlighet att delta kan genomföras till exempel via ungdomsfullmäktige för välfärdsområdet, äldrerådet, rådet för personer med funktionsnedsättning, nationalspråksnämnderna och samiska språknämnden samt genom att ordna riktade evenemang, enkäter, utredningar och annat för att identifiera de olika gruppernas behov. Genom åtgärder i enlighet med 5 kap. i lagen om välfärdsområden kan man genom så omfattande åtgärder som möjligt säkerställa att också de särskilda behov som personer i sårbar ställning, personer som använder mycket service samt intersektionella minoriteter har, har beaktats som en del av helhetsbedömningen, och på så sätt förhindra att dessa grupper faller mellan stolarna vid fastställandet av tjänsteutbudet.
Enligt 1 mom. 1 punkten ska syftet med en service eller metod vara att tillgodose behovet av främjandet eller upprätthållandet av klienternas sociala välfärd, trygghet eller funktionsförmåga eller att svara på ett socialt problem som förekommer bland befolkningen eller på ett uppenbart hot om detta, något som ger uttryck för behovsprincipen som en princip för tjänsteutbudet. Behovsprincipen som en förutsättning för tjänsteutbudet har ett samband med målen inom socialvården samt välfärdsområdets skyldighet att ordna social- och hälsovårdstjänster på det sätt som befolkningens och klienternas behov förutsätter.
Service inom socialvården ska ordnas för de stödbehov som räknas upp i 11 § i socialvårdslagen. De föreslagna principerna för tjänsteutbudet styr till att bedöma vilken service, utöver den som redan nämns i lagstiftningen, eller de arbetsformer inom varje service som det är ändamålsenligt att tillhandahålla för att tillgodose olika klientbehov eller behov på befolkningsnivå vid sidan av det främjande av välfärd som avses i 2 kap.
När behovsprincipen tillämpas ska man granska behoven av service och arbetsformer som fungerar både på befolkningsnivå och på individnivå. Inom socialvården är behoven vanligtvis mångahanda och samma service eller arbetsform kan ha samband med flera olika slags behov. Dessutom ska man identifiera vilka särskilda behov olika klientgrupper eller personer som hör till klientgrupperna kan ha i anknytning till servicen eller arbetsformen i fråga. Vid tillämpningen av behovsprincipen kan de särskilda behoven hos personer i särskilt utsatt ställning, såsom personer med funktionsnedsättning eller äldre personer, beaktas. Denna har ett nära samband med principerna om jämlikhet och människovärdets okränkbarhet vid den helhetsbedömning som gäller tjänsteutbudet. Till exempel främjande av klientens förmåga att agera på eget initiativ är ett gemensamt mål för socialvårdens verksamhet och service och passar i princip alla klientsituationer. På behovsnivå kan det dock vara förenat med bland annat behovet att upprätthålla eller främja funktionsförmågan, behovet av fysisk hjälp för att fatta beslut om egna ärenden i vardagen eller för att genomföra dem samt behovet att främja socialt umgänge. Utöver de ovannämnda behoven kan till exempel en del personer med funktionsnedsättning behöva stöd för interaktion för att främja agerande på eget initiativ. Dessutom kan vissa klientgrupper ha faktorer som hänför sig till personlig övertygelse, kultur eller modersmål som kan ta sig uttryck i specialbehov som är specifika för klientgruppen. Välfärdsområdet kan vid tillämpningen av behovsprincipen rikta åtgärder och rekommendationer så att de särskilt beaktar sådana behov och frågor som utan innehållsstyrning skulle kunna bli otillräckligt beaktade i socialvårdens verksamhet.
Som princip för tjänsteutbudet styr behovsprincipen till att bedöma hur allvarliga och omfattande olika behov är. Enligt behovsprincipen kan mer resurser riktas till allvarliga och långvariga stödbehov och mindre resurser till lindrigare och tillfälliga stödbehov.
På klientgruppsnivå förutsätter behovsprincipen att servicen och arbetsformen anknyter till behovet att främja eller upprätthålla den sociala välfärden, tryggheten eller funktionsförmågan. Det centrala vid tillämpningen av behovsprincipen är att identifiera hurdant behov servicen eller arbetsformen svarar på i klienternas servicehelhet. Graden av behov har betydelse vid den helhetsbedömning som görs beträffande vad som ska höra till tjänsteutbudet. Graden av behov är exempelvis mycket hög när man med servicen eller arbetsformen strävar efter att säkerställa nödvändig omsorg. Å andra sidan kan till exempel nästan alla familjer dra nytta av stöd för föräldraskap, men det finns ett särskilt behov av stödåtgärder för föräldraskapet som en följd av vissa utmaningar eller livssituationer.
När tjänsteutbudet definieras ska man också identifiera ett sådant behov av förebyggande åtgärder eller stöd hos klienternas familjer eller närstående som hänför sig till utmaningarna i klienternas funktionsförmåga eller livskompetens. Till exempel i situationer där en förälder i familjen har en allvarlig sjukdom eller ett allvarligt behov av stöd kan stödjandet av barnen förebygga senare behov av korrigerande service och problem i generationsöverskridande led. Genom att på detta sätt beakta barnen inom socialservicen för vuxna förverkligas således barnets intresse i första hand och man förebygger till exempel eventuella psykiska problem, missbruksproblem eller beroendeproblem och sociala, hälsomässiga och ekonomiska skadeverkningar som dessa medför.
Parallellt med klientens behov har man lyft fram befolkningens behov för att betona förebyggande åtgärder och lösningar. Således styr behovsprincipen till exempel tjänsteutbudet vid sidan av individuella, ofta korrigerande åtgärder till förebyggande av allvarliga och omfattande behov på befolkningsnivå. Genom tillräckligt och verkningsfullt förebyggande kan man delvis påverka klienternas framtida behov och hindra problemen från att bli större. Då kan man besvara behoven med lättare service eller metoder.
Ett socialt problem som förekommer bland befolkningen kan också avse samhälleliga problem och fenomen i en vidare bemärkelse. Det ska ändå vara fråga om ett sådant problem som kan förebyggas eller rättas till genom service inom socialvården eller åtgärder inom socialvården, till exempel genom att främja social trygghet eller social välfärd. På befolkningsnivå kan ett problem som uttrycker ett behov vara till exempel att problemet förekommer i stor omfattning i samhället och befolkningen och befolkningens sociala välfärd eller trygghet påverkas negativt av det eller till exempel servicebehovet inom social- och hälsovården beräknas öka. Till exempel med hjälp av olika verkningsfulla gemensamma arbetsmetoder som främjar social interaktion och delaktighet kan man när det gäller unga som löper risk för utslagning stödja delaktigheten i närgemenskapen, fostran till ansvarsfullhet och psykiska hälsa och på så sätt förebygga senare servicebehov.
På befolkningsnivå kan resurser i större utsträckning riktas till problem eller fenomen som berör flera personer eller som upplevs som allvarliga på befolkningsnivå och där forskning eller en bedömning visar att de har en betydande inverkan på kollektivet eller har samhälleliga konsekvenser. Principerna kan tillämpas till exempel för att främja utnyttjandet av information som tagits fram inom det strukturella sociala arbetet i syfte att ändra diskriminerande strukturer och praxis och öka verkningsfullheten. Vid bedömningen av hur allvarligt och omfattande behovet är på befolkningsnivå beaktas betydelsen av det sociala problemet eller det uppenbara hotet om det, såsom till exempel omfattningen av den skada som avsaknaden av ingripande medför för befolkningen eller någon klientgrupp. Dessutom beaktas hur bestående och långvarigt behovet är samt dess verkningsområde för klientgrupperna, det vill säga hur stor befolkningsgrupp problemet och den arbetsform som är avsedd för det omfattar. Om det till exempel inom socialservicen för personer i arbetsför ålder upptäcks ett upprepat samband mellan särskilt tunga servicebehov och utmaningar hos bostadslösa eller personer som riskerar att bli bostadslösa och som inte är klienter inom socialvården, kan välfärdsområdet bedöma huruvida verksamhetsmodellen Uppsökande arbete (Etsivä työ) eller det sektorsövergripande rörliga Nopsajalka-teamet, som är avsett för bostadslösa och dem som riskerar att bli bostadslösa som är i behov av särskilt stöd, är lämpliga i förhållande till den berörda befolkningsgruppens behov. Utifrån bedömningen kan välfärdsområdet komma fram till att rekommendera att dessa arbetsformer tas i bruk som en del av det sociala arbetet med vuxna.
Målet är att principerna ska stödja införandet av verkningsfulla arbetsformer som grundar sig på forskning i välfärdsområdets serviceproduktion. På detta sätt kan man förebygga att servicebehovet ökar och reagera proaktivt på fenomen som förekommer i människornas vardag, såsom nya berusningsmedel eller nya former av gängbildning. Beteendeproblem hos barn kan till exempel inverka på individens och hela familjens liv samt ha samband med flera utmaningar senare i livet. Utmaningarna har att göra med försämrad välfärd och sociala relationer, deltagande i arbetslivet och utbildning samt brottslighet. Genom att påverka de bakomliggande orsakerna till beteendeproblemen och stödja familjerna till exempel med hjälp av ART-metoden för kontroll av ungas aggressivitet, kan man minska problembeteendet och stärka de sociala färdigheterna hos barn i skolåldern, vilket i sin tur kan förebygga många utmaningar som upprepas i barnens och familjernas vardag och senare i livet.
I 1 mom. 2 punkten föreskrivs det enligt förslaget om klientsäkerhet som en förutsättning att höra till tjänsteutbudet. Klientsäkerheten är en lagstadgad utgångspunkt för tjänsterna också i övrigt, men klientsäkerheten ska vara en del av helhetsbedömningen när det gäller vad som ska höra till tjänsteutbudet. Vid val av service eller inom servicen av arbetsform ska man också bedöma eventuella risker och nackdelar för klienten eller befolkningen.
Riskerna med servicen eller en arbetsform får inte vara oskäliga i förhållande till den förväntade nyttan för klienten eller för befolkningens välfärd och sociala trygghet. Exempelvis användningen av teknik i servicen eller servicesystemet bör bedömas med tanke på klientsäkerheten. Vid användningen av tekniska lösningar ska det således bedömas hur de svarar mot klientgruppens behov och om användningen av dem är förknippad med risker som hänför sig till klientsäkerheten, klientens rättigheter eller uppnåendet av den eftersträvade nyttan.
Klientsäkerheten samt en avvägning av fördelarna och nackdelarna med de metoder som används i servicen är viktiga till exempel vid valet av metoder för psykosocialt stöd. Arbete som sätts in vid fel tidpunkt eller som lämpar sig dåligt för klientens livssituation, som förutsätter starkt engagemang och systematiskt agerande, kan minska klientens tro på sina egna förmågor samt minska motivationen att i framtiden ta emot den service som klienten behöver. Vid rätt tidpunkt och med rätt inriktning kan samma metod fungera mycket bra. Då kan det finnas behov att styra användningen av metoden inom tjänsteutbudet med tanke på klientsäkerheten.
I 1 mom. 3 punkten föreskrivs det enligt förslaget om effekten som en förutsättning att höra till tjänsteutbudet. Enligt punkten ska effekten av servicen eller arbetsformen på välfärden vara tillräcklig på basis av den evidens som finns tillgänglig.
Social- och hälsovårdstjänsternas effekt, eller verkningsfullhet, beskriver vilka eftersträvade effekter på hälsa, funktionsförmåga och välfärd servicen åstadkommer jämfört med en situation där servicen inte alls hade tillhandahållits eller det förfarits på något annat sätt.
Verkningsfullheten bedöms i princip utifrån vetenskaplig forskning och annan lämplig evidens. Vid bedömningen av verkningsfullheten beaktas förutom vetenskaplig forskning även kunskap om servicens eller metodens verkningsfullhet som bekräftats genom yrkesmässig erfarenhet. Kunskap som baserar sig på yrkesmässig erfarenhet har inom socialvården en särskild betydelse vid bedömningen av verkningsfullheten eftersom effekterna är individuella och i praktiken ska ställas i proportion till servicens individuella mål, klientens och den närmaste kretsens resurser samt klientens livssituation. Betydelsen av kunskap som baserar sig på yrkesmässig erfarenhet framhävs också på grund av att det vid den tidpunkt lagförslagets beretts ännu funnits relativt litet forskningsbaserad kunskap om verkningsfullhet inom socialvården.
Evidensen, inklusive den erfarenhetsbaserade kunskapen, ska vara tillräcklig för att servicen eller arbetsformen ska anses höra till tjänsteutbudet. Kunskap som baserar sig på yrkesmässig erfarenhet inom socialvården avser kunskap som uppkommit via praktisk erfarenhet genom att synliggöra och systematisera yrkesutbildade personers och klienters kunskap med hjälp av kritisk granskning. Kunskap som baserar sig på yrkesmässig erfarenhet grundar sig på observationer som yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården gjort, på lösningar i praktiska situationer samt interaktion mellan yrkesutbildade personer och klienter. Denna kunskap delas och utvärderas bland yrkesutbildade personer. Den kompletterar forskningsdata och de bildar tillsammans en övergripande yrkeskompetens.
För att verkningsfullhet ska kunna konstateras krävs alltid jämförelse mellan olika handlingsalternativ. Det är också möjligt att jämföra mot att ingen service eller arbetsform skulle användas. För att höra till tjänsteutbudet förutsätts det att servicen eller arbetsformen kan förväntas öka klientens välfärd jämfört med en situation där servicen inte alls hade tillhandahållits eller det förfarits på något annat sätt.
Verkningsfullheten bedöms som en helhet. Verkningsfullheten har ett nära samband med klienternas eller befolkningens behov, det behov som servicen eller arbetsformen är avsedd för, samt med servicens eller arbetsformens syfte och ändamålsenlighet. Vid bedömningen av verkningsfullheten är det således av stor betydelse hur behovet av servicen eller arbetsformen har bedömts.
För servicens eller arbetsformens verkningsfullhet kan man i princip inte fastställa till exempel en tröskel som baserar sig på ett visst mått. Hur lyckad servicen är och slutresultatet av den varierar ofta också på grund av klientens och den närmaste kretsens agerande samt externa händelser. Detta måste man vara medveten om och beakta vid bedömningen av evidensen för verkningsfullheten samt vid bedömningen av jämförbarheten. Således ska man vid bedömningen av verkningsfullhet också beakta de osäkerhetsfaktorer som hänför sig till evidensen för verkningsfullheten. Likaså kan tiden för att uppnå effekterna variera. Effekterna av förebyggande service eller arbetsformer kan till exempel bedömas bäst på lång sikt. Till bedömningen av verkningsfullheten hör också den osäkerhet, att man genom service och arbetsmetoder inom socialvården strävar till att undvika oönskade händelser och utvecklingar eller risken för sådana senare i klienternas liv, längre i framtiden. Till följd av en lyckad service eller arbetsmetod kan klienten undgå en oönskad händelse eller livssituation eller så kan dessa bli lindrigare än de skulle ha varit utan service. I en sådan situation finns det dock inga metoder för att konstatera om något oönskat annars också inte skulle ha hänt eller förverkligats i personens liv på samma sätt även utan servicen eller arbetsformen. Dessa osäkerhetsfaktorer ska beaktas vid tillämpningen av principen om verkningsfullhet, men samtidigt ska man vara medveten om att servicen kan vara verkningsfull för klienten trots osäkerheten kring evidensen.
Vid bedömningen av verkningsfullheten ska man beakta att målen för servicen och arbetsformerna kan vara olika. Beroende på behoven hos klientgruppen och de personer som ingår i den kan man med servicen eller arbetsformen eftersträva en positiv förändring, upprätthållande av funktionsförmågan eller en långsammare försämring av den, upprätthållande av situationen eller minimering av olägenheterna jämfört med en situation där servicen eller arbetsformen inte hade tillhandahållits överhuvudtaget eller det förfarits på något annat sätt. Målet med en service eller arbetsform som är riktad till en viss målgrupp kan till exempel vara att klienterna klarar av de betydande utmaningar som den psykiska hälsan medför i sin vardag med stöd och kan upprätthålla sin funktionsförmåga, delaktighet och sina sociala relationer. Då kan verkningsfullheten grunda sig till exempel på att klienternas funktionsförmåga utan verksamheten i fråga skulle försämras eller att klienterna på grund av utmaningarna i vardagen skulle vara tvungna att ta hjälp av tyngre service.
Vid bedömningen av verkningsfullheten bör också beaktas att effekten för en viss persongrupp kan vara annorlunda till sin betydelse. Till exempel en förbättring av funktionsförmågan mätt med en viss mätare kan för någon som lever med en svår funktionsnedsättning med tanke på livskvaliteten och delaktigheten vara betydligt viktigare än en motsvarande förbättring av funktionsförmågan för en person som inte har en funktionsnedsättning och vars grundläggande funktionsförmåga är relativt god. Vid bedömningen av verkningsfullheten kan man som en del av helhetsbedömningen betona till exempel en sådan effekt på välfärden eller funktionsförmågan som kan ha särskild betydelse för personer med funktionsnedsättning eller personer med sällsynta sjukdomar, även om motsvarande effekt inte är betydande i någon annan klientgrupp.
Forskningsdata och kunskap som baserar sig på yrkesmässig erfarenhet kompletterar varandra och kan stödja ett mer exakt riktande av service eller arbetsformer inom klientgruppen. Undersökningar som gäller en viss klientgrupps behov kan till exempel visa att det i en viss livssituation är verkningsfullt att erbjuda ett visst slag av tidigt stöd med tanke på klientgruppens senare förmåga att klara sig självständigt och med tanke på delaktigheten och sociala relationer. Samtidigt kan man utifrån kunskap som baserar sig på yrkesmässig erfarenhet rekommendera annat verkningsfullt stöd till personer inom samma klientgrupp, när den ovannämnda livssituationen är förenad med andra utmaningar. Till exempel när det gäller att svara på bostadslöshet kan man i vissa klientsituationer och klientbehov bedöma att det mest verkningsfulla alternativet är verksamhetsmodellen Bostad först. Då ordnar man först en permanent bostad för personen och handleder till service och motivation i ett senare skede. För en bostadslös klient som befinner sig i en annan situation kan det med tanke på klientens situation, behov och förutsättningar till rehabilitering vara bättre med en boendeform där utgångspunkten är att man förbinder sig till drogfrihet.
Som en del av beslutsfattandet om vad som ska höra till tjänsteutbudet kan det även dras upp riktlinjer om inriktningen och den rätta tidpunkten för service eller arbetsform. Riktandet är ändamålsenligt till exempel när evidens om verkningsfullhet som baserar sig på forskning eller som bekräftats genom yrkesmässig erfarenhet visar att användningen av en service eller arbetsform har effekt i vissa situationer, i ett visst skede av servicestigen eller för en viss klientgrupp.
I 1 mom. 4 punkten föreskrivs det enligt förslaget om kostnadsnyttoeffekten som en förutsättning att höra till tjänsteutbudet. Enligt punkten ska kostnaderna för servicen eller arbetsformen vara skäliga i förhållande till de välfärdsfördelar som kan uppnås.
Med välfärdsfördel avses inom socialvården till exempel den förbättring eller positiva förändring i klientens, befolkningsgruppens eller gemenskapens välfärd som följer av arbetsformen, servicen, beslutet eller annan verksamhet. Välfärdsfördelen kan ta sig uttryck i förbättrad fysisk, psykisk, social eller upplevd välfärd, funktionsförmåga, delaktighet, livskompetens eller livskvalitet och den kan vara omedelbar eller långvarig.
Bedömningen av kostnadsnyttoeffekten baserar sig på en jämförelsekonstellation. Då väljs den service eller de arbetsformer att höra till tjänsteutbudet vars ökade nytta för välfärden är tillräcklig i förhållande till merkostnaderna. Inom socialvården baserar sig kostnadsnyttoeffekten på en bedömning av hur stora välfärdsfördelar som kan uppnås som ett resultat av åtgärden inom socialvården i förhållande till kostnaderna jämfört med en situation där man inte skulle genomföra servicen eller använda en annan service. Syftet med principen om kostnadsnyttoeffekt är att främja riktandet av resurser till verksamhet som ger största möjliga välfärdsfördelar. Därför bör man vid tillämpningen av principen också bedöma alternativkostnaderna, det vill säga vilken annan verksamhet i servicesystemet som ger klienterna och befolkningen välfärd är man tvungen att avstå från om servicen eller arbetsformen tas in i tjänsteutbudet.
Vid tillämpningen av principen om kostnadsnyttoeffekt beaktas olika fördelar som eftersträvas genom en service eller arbetsform inom socialvården för klienten och befolkningen, på motsvarande sätt som en del av behovsprincipen och verkningsfullheten. Med välfärdsfördelar avses bland annat positiva effekter för klienterna eller befolkningen med anknytning till social välfärd och trygghet, främjande och upprätthållande av funktionsförmåga och delaktighet, minskad ojämlikhet samt förebyggande av sociala problem och servicebehov. Också andra aspekter som gäller klientens intresse, rättigheter och bemötande kan ingå i den eftersträvade välfärdsfördelen.
Kostnadernas skälighet i förhållande till välfärdfördelarna bedöms som en del av helhetsbedömningen. Kostnaderna kan anses vara skäliga beroende på den nytta som eftersträvas. Exempelvis kan merkostnaderna för en service eller arbetsform som säkerställer nödvändig omsorg för en person vara höga, eftersom man med den kan trygga de grundläggande fri- och rättigheter eller ett människovärdigt liv överlag. Merkostnaderna för åtgärder som påverkar klientens livskvalitet endast litet ska på motsvarande sätt vara lägre.
Vid bedömningen av kostnadsnyttoeffekten av förebyggande åtgärder och tidigt stöd ska man bedöma den tid det tar innan effekterna uppnås. En bedömning av kostnadsnyttoeffekten som beaktar effekten på tillräckligt lång tid gör det möjligt att vid sidan av klientarbetet lyfta fram förebyggande åtgärder samt åtgärder, lösningar och arbetsformer som syftar till att främja hälsa, välfärd och social trygghet på befolkningsnivå. För de flesta tjänster inom socialvården är det typiskt att de används under hela livet eller under resten av livet eller att deras effekter sträcker sig långt fram i klienternas liv. Det kan vara svårt att få fram nyttiga forskningsdata om sådana långvariga och individuella effekter med tanke på bedömningen av kostnadsnyttoeffekten. I praktiken kan identifieringen av effekterna på lång sikt därför grunda sig också på kunskap som baserar sig på yrkesmässig erfarenhet om effekter på lång sikt av en service eller arbetsform.
Vid planeringen och tillhandahållandet av service ska man till exempel vid resurseringen av olika verksamheter inom socialvården bedöma förebyggande åtgärder vid sidan av korrigerande service, om de förebyggande åtgärderna av de alternativ som står till buds för att tillgodose befolkningens behov är kostnadseffektiva jämfört med korrigerande åtgärder.
Förutom kostnadsnyttoeffekten beaktas också konsekvenserna och kostnaderna för ibruktagandet av servicen eller metoden i servicesystemet, till exempel materialanskaffningar som den nya verksamhetsmodellen förutsätter, utbildning av personalen i användningen av metoden, metodhandledning, användningen av arbetstid och metodens budgeteffekter samt hur metoden integreras i befintliga processer och servicekedjor. Till exempel på en viss servicestig inom ett välfärdsområde kan Cool Kids-programmet, ett program i individ- och gruppform för att hantera ångest, tillhandahållas som en åtgärd inom tidigt stöd, om metoden bedöms vara verkningsfull för klientgruppen i fråga och också är billigare att producera, eftersom det redan färdigt inom välfärdsområdet finns personal som är utbildad att genomföra referensgruppsverksamhet.
Dessutom bör man i en sådan situation som beskrivs ovan bedöma vilka andra arbetsformer inom välfärdsområdets tjänster för barnfamiljer som borde erbjudas för att svara på barnen och de ungas behov. På så sätt kan välfärdsområdet till exempel bedöma ibruktagandet av flera olika arbetsformer och riktandet av dem. Med tanke på kostnadsnyttoeffekten bedömer välfärdsområdet då i vilken omfattning personalen bör utbildas för att tillhandahålla de olika arbetsformerna så att det inom välfärdsområdet finns en lämplig, ändamålsenlig och kostnadseffektiv kombination av olika arbetsformer att erbjuda.
Enligt 2 mom. grundar sig beslutsfattande om huruvida en service eller arbetsform inom socialvården ska höra till tjänsteutbudet inom socialvården på en helhetsbedömning och i den ska klienternas jämlikhet och människovärdets okränkbarhet säkerställas. För att servicen eller arbetsformen ska anses höra till tjänsteutbudet inom socialvården ska alla de förutsättningar för att höra till tjänsteutbudet inom socialvården som anges i 1 mom. 1–4 punkten uppfyllas samtidigt, och dessa principer bedöms tillsammans med de genomgående principerna om människovärdets okränkbarhet och jämlikhet. Principerna ska vägas mot varandra.
Den prövningsrätt som bestämmelsen tillåter ska användas i enlighet med annan lagstiftning som är bindande för beslutsfattaren. Vid helhetsbedömningen ska man således ta hänsyn till andra väsentliga skyldigheter i fråga om grundläggande fri- och rättigheter och mänskliga rättigheter samt social- och hälsovårdslagstiftningen som är viktiga med tanke på frågan och utöva en helhetsbedömning inom den rörelsefrihet som övrig lagstiftning möjliggör. Vid tillämpningen av principerna för tjänsteutbudet ska man till exempel beakta de synpunkter som följer av bestämmelserna om klientens intresse i 4 § och barnets intresse i 5 § samt bestämmelserna om klientens rättigheter och gott bemötande samt språkliga rättigheter i klientlagen.
Med helhetsbedömning avses att man vid beslutsfattande om vad som ska höra till tjänsteutbudet ska beakta de förutsättningar för att höra till tjänsteutbudet som avses i 1 mom. 1–4 punkten och samtidigt säkerställa jämlikheten och människovärdets okränkbarhet. Vid bedömningen av principerna för tjänsteutbudet kan det vara ändamålsenligt att framskrida till exempel i den ordning 1–4 punkterna är skrivna, men det kan ofta redan i början av beslutsförfarandet som gäller en service eller arbetsform finnas behov att identifiera särskilda aspekter eller risker som hänför sig till jämlikhet och människovärdets okränkbarhet, såsom eventuella kopplingar till tillgodoseendet av olika klientgruppers eller minoriteters rättigheter eller till särskilda behov. Dessutom ska man i beslutsfattandet identifiera att principerna för tjänsteutbudet innehållsmässigt delvis överlappar varandra. Till exempel graden av hur allvarligt behovet är har betydelse för kraven när det gäller klientsäkerheten, huruvida verkningsfullheten är tillräcklig eller på skälighet i fråga om kostnader. Aspekter som gäller bedömningen av evidensen kan igen gälla alla principer för tjänsteutbudet på lika villkor.
Beslutsfattande som görs utifrån en helhetsbedömning underlättas om de förutsättningar som anges i paragrafen uppfylls och talar i samma riktning för att servicen eller arbetsformen ska höra till tjänsteutbudet. Ofta uppfylls dock de olika förutsättningarna endast delvis eller så kan uppfyllandet av dem stå i strid mot varandra. Om principerna för tjänsteutbudet i den praktiska tillämpningen är delade i förhållande till varandra, bör principerna vägas mot varandra vid helhetsbedömningen. Till exempel ska en klientsäker och förmånlig arbetsform inte tas i bruk om den inte motsvarar ett sådant behov som avses i 1 mom. 1 punkten. Som en följd av den skyldighet att trygga tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster som föreskrivs i 19 § 3 mom. i grundlagen stiger tröskeln för att utesluta en service eller arbetsform från tjänsteutbudet, om man genom servicen eller arbetsformen strävar efter att tillgodose ett allvarligt behov hos klienten som gäller främjande eller upprätthållande av social välfärd, trygghet eller funktionsförmåga. Å andra sidan ska det inte heller för allvarliga behov användas en sådan service eller arbetsform vars verkningsfullhet har konstaterats vara otillräcklig vid helhetsbedömningen.
Fastställandet av tjänsteutbudet främjar redan i sig jämlikheten. I paragrafen betonas det dock särskilt att man vid beslutsfattandet om tjänsteutbudet ska ta hänsyn till de särskilda aspekter som gäller jämlikhet och människovärdets okränkbarhet. Jämlikhet och icke-diskriminering samt människovärdets okränkbarhet är rättsligt bindande principer enligt grundlagen och konventionen om mänskliga rättigheter och ska enligt paragrafen fungera som genomgående principer vid bedömningen av om något ska höra till tjänsteutbudet och styr till att säkerställa en rättvis och grundlagsenlig tillämpning av principerna för tjänsteutbudet. Syftet med att inkludera dessa i bestämmelsen är att säkerställa att de val som görs på basis av förutsättningarna för att höra till tjänsteutbudet enligt 1 mom. 1–4 punkten inte står i strid med tillgodoseendet av jämlikheten och människovärdets okränkbarhet på befolknings- eller individnivå. Jämlikhet och människovärdets okränkbarhet i sig kan å andra sidan inte utgöra en grund för ibruktagande av en service eller arbetsform, om den inte vid helhetsbedömningen annars uppfyller förutsättningarna för att höra till tjänsteutbudet.
Människovärdets okränkbarhet som princip hänvisar till den principiella jämlikheten mellan individerna. Principen innebär att man till exempel vid val av service inte kan bedöma en klientgrupp eller individer som ingår i den utifrån deras bidrag till samhället. Dessutom syftar människovärdets okränkbarhet på att man i valen beaktar servicens eller arbetsformens betydelse för tillgodoseendet av individens grundläggande och mänskliga rättigheter. Detta kan till exempel innebära att man beaktar tjänstens inverkan på personens delaktighet och förmåga att utöva sin självbestämmanderätt exempelvis genom att uttrycka sin vilja eller agera självständigt. På motsvarande sätt kan till exempel utbildning av personal inom äldreomsorgen i användningen av en metod för växelverkan för gott bemötande av en person med minnessjukdom förebygga situationer där man har varit tvungen att använda begränsningsåtgärder för att trygga klientens egen säkerhet.
Jämlikheten och människovärdets okränkbarhet styr mot en omfattande och mångsidig bedömning av den information som hänför sig till behovet, säkerheten och verkningsfullheten hos en service eller arbetsform i de situationer där klientgruppen består av personer i en utsatt ställning och som exempelvis i jämförelse med den övriga befolkningen inte har samma möjligheter att uttrycka sina behov, sin vilja eller sin erfarenhet beträffande servicens eller arbetsformens verkningsfullhet och för vilka även en liten effekt på välfärden som avviker från den övriga befolkningens, till exempel på delaktigheten eller funktionsförmågan, kan vara av betydelse. I dessa situationer bör man vid helhetsbedömningen också beakta i fråga om evidensen för verkningsfullheten att det för många klientgrupper i utsatt ställning, såsom personer med sällsynta sjukdomar, personer med funktionsnedsättning, minoriteter och de som använder mycket service, sällan finns tillgång till tillförlitlig information om verkningsfullhet, och då kan betydelsen av kunskap som baserar sig på yrkesmässig erfarenhet vara större än vanligt vid bedömningen.
För särbehandling som grundar sig på en omständighet som gäller klienten som person ska det vid val av tjänst eller metod finnas en godtagbar grund. Positiv särbehandling är tillåten till exempel för tillhandahållande av en service eller arbetsform som är avsedd för en klientgrupps särskilda behov som grundar sig på ålder, funktionsnedsättning eller en annan liknande orsak som gäller en person, om detta främjar klientgruppens jämlika förutsättningar att vara en fullvärdig medlem av samhället jämfört med den övriga befolkningen.
Vid den helhetsbedömning som görs om vad som ska höra till tjänsteutbudet kan det till exempel finnas behov att på grund av antingen jämlikhet eller människovärdets okränkbarhet godkänna osäkrare evidens och eventuellt osäkrare eller mindre verkningsfullhet i situationer där handlingsalternativen för att stödja klienter som är i en mänskligt sett oskälig situation är begränsade. I riktlinjerna för inriktning av service eller arbetsformer bör man till exempel sträva efter att undvika situationer där vissa klienter lämnas utanför en service som är avsedd för ett betydande behov på ett sätt som är problematiskt med tanke på jämlikheten. Det kan uppstå en risk för en sådan avgränsning om man till exempel vid riktandet av servicen eller arbetsformen förbigår klientorienteringen och informationen om den ifrågavarande klientgruppens särskilda behov samt egna erfarenheter om tidpunkten för stödet eller hinder för att söka sig till servicen.
Som en del av helhetsbedömningen ska barnets bästa prioriteras. Barnets bästa ska beaktas i första hand i alla beslut som gäller barnet eller barnen som grupp. Betydelsen av olika slag av service och arbetsformer inom socialvården för barnets behov av balanserad utveckling och välfärd, omsorg, trygg uppväxtmiljö samt självständighetsprocess och växande till att känna ansvar bör identifieras i beslutsfattandet beträffande vad som ska höra till tjänsteutbudet. Kommittén för barnets rättigheter har i sin allmänna kommentar nr 14 konstaterat, att ett enskilt barns rättigheter i förhållande till en grupp barn eller ett barns rättigheter i förhållande till andra personers rättigheter i praktiska situationer ska vägas mot varandra. Vid beslutsfattande ska barnets bästa prioriteras högre i förhållande till andra aspekter (CRC/C/GC/14 punkt 39). Utgångspunkten är att det vid fastställandet av det tjänsteutbud som ska användas för barn förutsätts att samma principer som anges i paragrafen uppfylls. När principerna tillämpas vid helhetsbedömningen ska prioriteringen av barnets bästa beaktas på det sätt som ärendet förutsätter. Det kan också vara fråga om prioritering av barnets bästa och skyldigheten för det allmänna enligt 19 § 3 mom. i grundlagen att stödja familjer och andra som svarar för omsorgen om barn så att de har möjligheter att trygga barnens välfärd och individuella uppväxt. Vid riktningen av servicen eller arbetsformen ska man till exempel identifiera de klientgrupper vars behov är större eller för vilka de förväntade effekterna på välfärden är mer betydande jämfört med andra grupper till exempel på grund av orsaker som hänför sig till omsorgen om barnet.
Även när det gäller service och arbetsformer som hänför sig till sällsynta sjukdomar eller funktionshinder bör principerna för tjänsteutbudet tillämpas på lika villkor och det bör läggas vikt på helhetsbedömningen och till exempel på den klientgruppens särskilda behov. Enbart det att en service eller arbetsform används för ett servicebehov för någon som lever med en sällsynt sjukdom eller ett funktionshinder är inte en grund för att inkludera den i servicesystemet. Till dessa klientgrupper hör mycket olika människor, för vilka en sällsynt sjukdom eller funktionsnedsättning kan leda till ett allvarligt eller mycket litet behov av stöd. Verkningsfullheten av olika service eller arbetsformer kan likaså vara stor eller å andra sidan liten för välfärden och funktionsförmågan hos en person med en sällsynt sjukdom eller en funktionsnedsättning. Vid bedömningen av evidensen för verkningsfullhet kan man som en del av helhetsbedömningen betona till exempel en sådan effekt på funktionsförmågan eller delaktigheten som kan ha särskild betydelse för personer med funktionsnedsättning eller personer med sällsynta sjukdomar, även om motsvarande förändring i någon annan klientgrupp inte är betydande. Slutresultatet av tillämpningen av principen om jämlikhet vid helhetsbedömningen är då att det inom dessa klientgrupper satsas mer på möjligheterna för personer i utsatt ställning att fungera som fullvärdiga medlemmar i samhället i förhållande till den övriga befolkningen och på så sätt främjas även syftet enligt 1 § i socialvårdslagen att minska ojämlikhet.
Om en enskild arbetsform inom socialvården är en del av social- och hälsovården eller en del av en annan förvaltningsövergripande servicekedja eller helhet, till exempel en som genomförs tillsammans med sysselsättningsservicen, bör man sträva efter att utvärdera verkningsfullheten och kostnadsnyttoeffekten inte bara som en bedömning som fokuserar på en enskild arbetsform utan också som en del av en helhet som består av olika tjänster. Till exempel kan en viss gruppverksamhet enbart som en verksamhet inom socialvården verka vara avsedd för ett relativt litet behov och i förhållandet till det som dyr, men som en del av en integrerad servicehelhet kan betydelsen med tanke på arbetsförmågan och sysselsättningen vara helt väsentlig. Vid den helhetsbedömning som görs vid fastställandet av tjänsteutbudet strävar man därför efter att betrakta principerna ur ett brett perspektiv och också beakta servicens eller arbetsformens effekter på klientgruppens välfärd, funktionsförmåga och övriga liv i sin helhet. Verkningsfullheten kan således synas som möjlighet till sysselsättning eller minskat behov av annan service eller användning av service förutom de direkta effekterna på social trygghet och välfärd eller funktionsförmåga.
Enligt 19 § 1 mom. i grundlagen har alla som inte förmår skaffa sig den trygghet som behövs för ett människovärdigt liv rätt till oundgänglig omsorg. Vid helhetsbedömningen ska särskild vikt fästas vid tryggandet av oundgänglig omsorg, om syftet med servicen eller arbetsformen är att svara på behovet av oundgänglig omsorg eller för klientgruppen i fråga har samband med det behovet.
Principen om jämlikhet på befolkningsnivå i samband med tjänsteutbudet innebär att beslut och val om ordnande av tjänster på befolkningsnivå inte kan fattas på diskriminerande grunder. Dessutom styr jämlikheten som genomgående princip till att principerna för tjänsteutbudet tillämpas systematiskt, öppet, motiverat och i jämförbara situationer på ett enhetligt sätt i situationer som gäller olika arbetsformer, klientgrupper eller stödbehov. Utgångspunkten är att likadana situationer ska behandlas lika och olika situationer på olika sätt. Valet och fastställandet av tjänsterna och innehållet i dem får inte vara beroende av till exempel klientgruppernas sociala ställning, ekonomiska situation eller andra faktorer som hänför sig till personerna, såsom sysselsättning. Inom socialvården finns det en godtagbar grund för granskning av klientens ekonomiska situation, ålder, funktionsnedsättning eller någon annan egenskap som gäller stödbehovet när det gäller den service som väljs utifrån stödbehovet, eftersom målet är att säkerställa att klienten får service enligt sitt behov.
Jämlikhet och människovärdets okränkbarhet i sig kan i praktiken inte utgöra en grund för ibruktagande av en service eller arbetsform, om den inte vid helhetsbedömningen annars uppfyller förutsättningarna för att höra till tjänsteutbudet. Jämlikheten och människovärdets okränkbarhet styr till att säkerställa en rättvis och grundlagsenlig tillämpning av principerna för tjänsteutbudet. Således bör tjänsteutbudet utvecklas så att det erbjuder yrkesutbildade personer inom socialvården en ram för främjandet av befolkningens välfärd och tillhandahållandet av tjänster som baserar sig på klientens individuella behov.
Principerna för tjänsteutbudet tillämpas vid planeringen av ordnandet och tillhandahållandet av socialvård samt vid beslutsfattandet om användning, ibruktagande och urbruktagande av service och arbetsformer på nationell och regional nivå. Inom välfärdsområdena innebär beslutsfattande i anslutning till tjänsteutbudet i praktiken de riktlinjer som ledningen för välfärdsområdets serviceområden drar upp om sådan service som stöder välfärden som serviceområdet i fråga erbjuder och den service som nämns i socialvårdslagen och om arbetsformer som hänför sig till annan verksamhet inom socialvården. Principerna ska inte göra det möjligt att åsidosätta skyldigheten att ordna lagstadgade tjänster. I klientarbetet styr principerna för tjänsteutbudet enligt förslaget verksamheten genom nationella riktlinjer och välfärdsområdenas riktlinjer. En yrkesutbildad person inom socialvården fattar även i fortsättningen ett servicebeslut för klienten med stöd av bestämmelserna om service i socialvårdslagen och speciallagstiftningen om socialvård. Till exempel i klientens servicebeslut och vid tillhandahållandet av servicen bedömer och tillgodoser en yrkesutbildad person inom socialvården bland annat klientens intresse och barnets intresse på det sätt som förutsätts i 4 och 5 §.
Principerna och de nationella riktlinjerna och välfärdsområdenas riktlinjer kan ändå komplettera bestämmelserna i socialvårdslagen och speciallagstiftningen när lagstiftningen om servicen lämnar rum för tolkning eller prövningsrätt. Detta innebär att yrkesutbildade personer inom socialvården använder och riktar service och arbetsformer i enlighet med besluten om tjänsteutbudet till den del det har fastställts nationella eller regionala riktlinjer för den service eller de arbetsformer som lämpar sig för klientens behov. Även i dessa situationer ska beslut om beviljande av service fattas i enlighet med de kriterier som anges i lagen, och den service och de arbetsformer som erbjuds klienten ska väljas och tillhandahållas i enlighet med en individuell bedömning av klientens servicebehov och klientens intresse samt i samråd med klienten.
De nationella riktlinjerna och välfärdsområdets egna riktlinjer för tjänsteutbudet styr de yrkesutbildade inom socialvården i val av service och inom den beviljade servicen av de arbetsformer som används. Tjänsteutbudet gör det möjligt att också på individnivå kombinera, betona och planera den service och de arbetsformer som ingår i utbudet med hänsyn till situationen. Innehållet i klientens service och servicehelhet anpassas med hjälp av riktlinjerna för principerna för tjänsteutbudet så att det motsvarar stödbehoven. Inom ramen för de bestämmelser som är förpliktande vid individuellt beslutsfattande kan en yrkesutbildad person också utnyttja principerna för tjänsteutbudet vid bedömningen på individnivå om vilken service och vilket innehåll i servicen på arbetsformsnivå som bäst motsvarar klientens behov med beaktande av säkerhet, verkningsfullhet och kostnadsnyttoeffekt.
De nationella och regionala besluten och riktlinjerna stöder det individuella klientarbetet till exempel när en yrkesutbildad person väljer den mest ändamålsenliga av flera lämpliga arbetsformer som finns tillgängliga inom den lagstadgade servicen. Då ska barnets intresse, klientens intresse och behovet av särskilt stöd beaktas vid användningen av service eller arbetsform i enlighet med vad som föreskrivs i lagstiftningen. Vid tillämpningen av beslut och riktlinjer som gäller tjänsteutbudet beaktar den yrkesutbildade personen klientens och den närmaste kretsens resurser och den övergripande livssituationen samt klientens individuella förmåga att dra nytta av service och arbetsformer.
I klientarbetet granskas verkningsfullheten alltid individuellt. En yrkesutbildad person bedömer klientens stödbehov och huruvida den service eller arbetsform som övervägs kan medföra nytta för klienten. Klientens behov och de klientspecifika målen för servicen granskas i förhållande till nationella eller regionala riktlinjer för tjänsteutbudet, om sådana finns tillgängliga för situationen och behovet i fråga. Vid tillhandahållandet av socialvård ska i första hand klientens önskemål och åsikt beaktas, såsom till exempel hur klienten upplever att han eller hon klarar sig på egen hand eller upplevelsen av sin delaktighet, och klientens självbestämmanderätt ska även i övrigt respekteras.
I klientarbetet ska nationella och regionala beslut och riktlinjer också tillämpas i ljuset av de grundläggande fri- och rättigheterna och mänskliga rättigheterna eftersom man i beslut som gäller en klientgrupp inte på förhand kan förutse alla konkreta och individuella klientsituationer. Till exempel kan man inte förvägra en individ den service eller arbetsform som behövs, om detta skulle leda till kränkning av människovärdet. Det kan till exempel vara fråga om att klienten inte drar nytta av en service eller arbetsform som i allmänhet används i motsvarande situation. Då ska en annan arbetsform som är lämplig för klienten användas för att möjliggöra förmågan att klara sig självständigt och främja delaktigheten.
I sista hand ska man genom individuell behovsprövning utreda hur användningen av en service eller arbetsform lämpar sig för att tillgodose det individuella behovet för att miniminivån för förutsättningarna för ett människovärdigt liv ska tryggas för var och en under alla förhållanden. Den rätt till oundgänglig försörjning och omsorg som avses i 19 § 1 mom. har föreskrivits som en subjektiv rättighet som individen kan åberopa direkt med stöd av grundlagen. Med oundgänglig försörjning och omsorg avses en sådan inkomstnivå och sådana tjänster som tryggar förutsättningarna för ett människovärdigt liv. I vilket fall som helst ska man i första hand se till att minimiförutsättningarna för ett människovärdigt liv tryggas och detta kan inte åsidosättas genom andra prioriteringsprinciper. Till exempel om en person som är i behov av nödvändig omsorg blir utan hjälp eller stöd kan det leda till en situation där minimiförutsättningarna för ett människovärdigt liv inte uppfylls.